PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKE
SMAS RAYA
Jl. Soekarno – Hatta Kelurahan Raya Kec. Singkep Barat, Kode Pos 29875
Email : puskesmasraya.kab.lingga.@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BA/PKM-RAYA/20..

Pada hari ........tanggal ..........bulan ...........Tahun ..........., kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. Nama :
NIP :
Gol/ Ruang :
Jabatan :
menjalankan jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Puskesmas Raya yang Selanjutnya disebut pihak pertama

II. Nama : ...............

NIP : ...................
Gol/ Ruang : ...................
Jabatan : ...................
menjalankan jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Instalansi Farmasi dan selanjutnya disebut pihak kedua

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima Obat
Kadaluarsa Barang Milik Puskesmas dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
telah
menerima dari Pihak Pertama berupa :

Tahun
Jumlah
No Jenis Barang Spesifiksi Pengada Harga Satuan
Barang
an

1
 2. Hasil pengadaan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Lingga
dalam keadaan baik dan lengkap yang selanjutnya untuk…………….,

3. Setelah ditandatangani Berita Acara ini, maka tanggung jawab atas keamanan
pemeliharaan dan penggunaan serta pengelolaan selanjutnya berada dipihak
kedua, dalam hal ini adalah Instalansi Farmasi

4. Pihak Kedua diwajiban mencatat didalam inventaris di satuan unit kerjanya

sebagai Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Lingga

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERETAMA

KEPALA BAGIAN INSTALANSI FARMASI KEPALA PUSKESMAS RAYA
DAERAH KABUPATEN LINGGA, ,

.................................. NIP
..........................
NIP. .................................