DEP ARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 SPT Pe mb etu lan Ke -
DIREKTO RAT Masa Pajak
For mul ir in i di gunakan untuk mela porkan Pemungu tan
JENDE RAL P AJ AK
Pajak P engha sila n P asa l 2 2
1 2 2 0 2 0

BAGIAN A. IDENTITAS PEMUNGUT PAJAK/WAJIB PAJAK

1. NPWP : 0 0 1 2 0 7 6 2 0 2 2 4 0 0 0

2. Nama : P U S A T K E S E H A T A N M A S Y A R A K A T R A

3. Alamat : S O E K A R N N O H A T T A R T 0 0 1 R W 0 0 2

BAGIAN B. OBJEK PAJAK

Uraian KAP/KJS Nilai Objek Pajak PPh yang dipungut
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Badan Usaha Industri/Eksportir 411122/100

2. Penjualan Barang yang tergolong Sangat Mewah 411122/403

3. Pembelian Barang Oleh Bendaharaw an/Badan 411122/100 33.135.500 497.033

Tertentu Yang D itunjuk
4. Nilai Impor Bank Devisa/Ditjen Bea dan Cukai *)
a. API 411122/100
b. Non API 411122/100
5. Hasil Lelang (Ditjen Bea dan Cukai) 411122/100

6. Penjualan Migas Oleh Pertamina / Badan Usaha

Selain Pertamina
a. SPBU/Agen/Penyalur (Final) 411122/401
b. Pihak lain (Tidak Final) 411122/100
7.

J U ML AH 33.135.500 497.033
Terbilang: Empat Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Tiga Puluh Tiga Rupiah
*) Coret Yang Tidak Perlu

BAGIAN C. LAMPIRAN

1. X Daftar Surat Setoran Pajak PPh Pasal 22 (Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharaw an/Badan Tertentu Yang Ditunjuk
dan Pertamina/Badan Usaha Selain Pertamina)
Surat Setoran Pajak (SSP) yang disetor oleh Importir atau Pembeli Barang sebanyak: 4 lembar
2. X Khusus untuk Bank Devisa, Bendaharaw an/Badan Tertentu Yang Ditunjuk dan Pertamina/Badan U saha Selain
Pertamina)

SSP yang disetor oleh Pemungut Pajak sebanyak : 4 lembar

3. X
(Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu, Ditjen Bea dan Cukai)
4. Daftar Bukti Pemungutan PPh Pasal 22 (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai.

5. Bukti Pemungutan PPh Pasal 22, (Khusus untuk Badan Usaha Industri/Eksportir Tertentu dan Ditjen Bea dan Cukai)

6. Daftar rincian penjualan dan retur penjualan (dalam hal ada penjualan retur).
7. Risalah lelang (dalam hal pelaksanaan lelang).

8. Surat Kuasa Khusus.

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Den gan menyadari sepenu hnya a kan segala a kiba tnya te rmasu k sanksi-sanksi sesuai den gan ke ten tua n Diisi Oleh Petugas
perund ang-un danga n yang be rlaku, saya menyatakan bahwa apa yag tela h saya beritahu kan di atas be ser ta
lampiran-la mp irannya adala h b enar, lengkap dan jelas. SPT Masa Diterima:
Langsung dari WP
X PEMUNGUT PAJAK/PIMPIN AN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Nama F I T R I Y A N I
Tanggal

NPWP 1 5 0 2 6 4 2 2 4 2 2 4 0 0 0

Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 2 0 1 2 0 2 1 Tanda Tangan

 DEP ARTEMEN DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK
KEUANGAN R.I. PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 Masa Pajak
DIREKTORAT (ATAS PEMBELIAN BA RANG OLEH BEN DAHAR AWA N/ 1 2 / 2 0 2 0
JENDE RAL P AJAK BADAN TERTENTU YANG DITUN JUK)

No N P W P / Alamat WP Nama Wajib Pajak PPh yang Keterangan

dipungut
(1) (2) (3) (4) (5)
1 16.359.250.4-224.000 / lingga syamsul 190.425
2 74.766.236.9-224.000 / bukit tengku kamp.baru redha afwan 210.758
kab.lingga
3 15.026.070.1-224.000 / kp tengah ahmad ritauddin 49.365
4 15.026.070.1-224.000 / kp tengah ahmad ritauddin 46.485

J um la h 497.033

X PEMUNGUT PAJAK/PIMPIN AN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 2 0 1 2 0 2 1

Nama F I T R I Y A N I
Tanda Tangan & Cap
NPWP 1 5 0 2 6 4 2 2 4 2 2 4 0 0 0
 DEP ARTEMEN
KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMUNGUTAN Masa Pajak
DIREKTORAT PPh PASAL 22 1 2 / 2 0 2 0
JENDE RAL P AJAK

Bukti Pemungutan Nilai Objek Pajak PPh yang

No NPW P Nam a
(Rp) Dipungut (Rp)
Nom or Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

JU ML AH 0 0

X PEMUNGUT PAJAK/PIMPIN AN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 2 0 1 2 0 2 1

Nama F I T R I Y A N I
Tanda Tangan & Cap
NPWP 1 5 0 2 6 4 2 2 4 2 2 4 0 0 0