Bend 10

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : /1.02.01/LS/2014

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP - GU (3) SPP-TU (4)SPP-LS
1 Jenis Kegiatan1) a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
2 Nomor dan Nama Kegiatan2) 1.02.01.01.21 Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Pegantenan & Jaringannya
3 Alamat SKPD/Unit Kerja3) Jl. Jokotole 143 Pamekasan
4 Nama Perusahaan 4)
………………………………
5 Bentuk Perusahaan5) a. PT/NV b. CV c. Firma d. Lainnya
6 Alamat Perusahaan6) ………………………………
7 Nama Pimpinan Perusahaan7) ………………………………
8 Nama dan No. Rekening Bank 8)
………………………………
9 Nomor Kontrak9) ………………………………
10 Untuk Pekerjaan /Keperluan10) Pembayaran LS Kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan Puskesmas Pegantenan & Jaringannya
11 Dasar Pengeluaran 11)
SPD. Nomor TGL.
Sebesar Rp. 2.480.851.465 ( Dua Milyard Empat Ratus Delapan Puluh Juta delapan Ratus Lima Puluh Satu ribu Empat Ratus Enam Puluh

Lima Rupiah)

No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan

I DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : Rp 2,480,851,465.00
Nomor : 1.02.01.01.21
II SPD
Tanggal : Nomor : Rp 2,480,851,465.00
Tanggal : ………………… Nomor : ………………… Rp -
Tanggal : ………………… Nomor :……………………Rp -
Tanggal : ………………… Nomor : ………………… Rp - Rp 2,480,851,465.00 I-II Rp
III SP2D
SP2D Peruntukan UP : Rp -
SP2D Peruntukan GU : Rp -
SP2D Peruntukan TU : Rp -
SP2D Peruntukan LS Japel non Kapitasi Rp -
SP2D Peruntukan LS Rp -
SP2D Peruntukan LS Yankesdas Rp -
SP2D Peruntukan LS Rp -
SP2D Peruntukan LS Rp - Rp - II-III Rp 2,480,851,465

Mengetahui Pamekasan, 2014

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Hj. HARTATIK, SST. Dr. ACHMAD FURQON MUHAMMAD YUSRI, A.Md.

NIP. 197590706 198210 2 001 NIP. 19820325 201001 1 018 NIP. 197709302009031004

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
 Bend 11
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : /1.02.01/LS/2014

Tambahan
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

TAHUN ANGGARAN

KODE REKENING JUMLAH

No URAIAN
(JENIS) (Rp)
1 2 3 4
1 02 0 1 0 1 21 5 2 2 03 15 Belanja Jasa Pelayanan Medis Rp8,915,600.00

JUMLAH Rp8,915,600.00
Terbilang : DELAPAN JUTA SEMBILAN RATUS LIMA BELAS RIBU ENAM RATUS RUPIAH

Mengetahui Pamekasan, tgl. 2014

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Hj. HARTATIK, SST. Dr. ACHMAD FURQON MUHAMMAD YUSRI, A.Md.

NIP. 197590706 198210 2 001 NIP. 19820325 201001 1 018 NIP. 19770930 200903 1 004

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
 Bend 11
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : / 1.02.01 / LS / 2018

Tambahan
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Uang Persediaan Pembayaran Langsung
(1) SPP-UP (2) SPP-GU (3) SPP-TU (4) SPP-LS

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

TAHUN ANGGARAN

No KODE REKENING JUMLAH

URAIAN
(JENIS) (Rp)
1 2 3 4

1 02 01 07 066 5 2 1 1 03 12 Belanja Jasa Kerja 15,920,000

JUMLAH 15,920,000
Terbilang : Lima Belas Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui Pamekasan, 09 September2014

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

HIDAYAT, SH.,MSi SARWO EDY WIBOWO, S.Kep.Ns,MM SUHARTATIK, SE

NIP. 19661201 198903 1 016 NIP. 19690306 199103 1 009 NIP. 19790609 200701 2 009
 REKAPITULASI KEGIATAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS PALENGAAN (DAK)

Terima Dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN

Pembayaran : Rekapitulasi Belanja Jasa Kerja

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

TAHUN ANGGARAN

No KODE REKENING JUMLAH

URAIAN
(JENIS) (Rp)
1 2 3 4

1 02 01 07 66 5 2 1 03 12 Belanja Jasa Kerja 3,530,000

JUMLAH 3,530,000
Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Pamekasan, 09 September2014
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

dr. Hj. SITI MUDRICHATUN, M.Si FITRI SABTIANA, SE

NIP. 19740127 200212 2 002 NIP. 19761218 201101 2 007