PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Basuki Rahmat Praya, Telp. (0370) 654003 Kode Pos 83511

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG

BELANJA PENGELUARAN PPKD
NOMOR : 909/ /LS /KES/2011

RINGKASAN

RINGKASAN KEGIATAN

1 Program : Pengadaan, Peningkatan dan Perbaikan Sarana dan Prasarana Puskesmas/Pustu

dan Jaringannya
2 Kegiatan : #REF!
3 Nomor dan Tanggal DPA-/ : 915 / TAPD.734/KEU, 26 Agustus 2011
DPPA-/DPAL-SKPD
4 Nama Perusahaan : #REF!
5 Bentuk Perusahaan : a.PT/NV b.CV c.Firma e. Lain-lain
6 Alamat Perusahaan : Jl. R. Arya Banjar Getas Blok A/36 BTN Rinjani Permai Praya- Lombok Tengah
7 Nama Pimpinan Perusahaan : #REF!
8 Nama dan Nomor Rekening Bank : PT. BANK NTB Cabang Praya
003.21.00852.00.2
9 Nomor Kontrak : 027/9.KPA.KSG/Dikes/2011
10 Kegiatan Lanjutan : Ya / Bukan
11 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : 27 Oktober s/d 20 09 Nopember 2011
12 Deskripsi Pekerjaan : #REF!
#REF! : #REF! x Rp. #REF! = Rp. #REF!

RINGKASAN DPA-/DPPA-/DPAL-SKPD
Jumlah Dana DPA -SKPD/DPPA-SKPD/DPAL-SKPD Rp. 45,635,420,327.00
RINGKASAN SPD
No
Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana
Urut

Rp. 9,487,326,431.81
Rp. 22,457,481,031.89
Rp.
Rp.
Jumlah Rp. 31,944,807,463.70
Sisa Yang Belum di SPD-kan (I - II) Rp. 13,690,612,863.30

RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU Rp. 970,902,587
Belanja TU Rp. 413,573,000
Belanja LS Pembayaran Gaji & Tunjangan Rp. 28,500,157,913
Belanja LS Pembayaran Barang dan Jasa Rp. 1,316,856,150
Jumlah Rp. 31,201,489,650
SISA SPD YANG TELAH DITERBITKAN, BELUM
BELUM DI BELANJAKAN (II-III) Rp. 743,317,813.70

Praya,
Praya, Desember 2011
###Bendahara Pengeluaran

###AKHMAD AFANDI, A.Md

###NIP. 19840716 200901 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Basuki Rahmat Praya, Telp (0370) 654003

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG

(SPP-LS)
Nomor : 909 / /LS/KES

No Kode Rekening Uraian Jumlah

1 1.02.1.02.01.25.21 #REF! #REF!

#REF! #REF!
Pekerjaan :
#REF!
sebesar : ### x #REF! = Rp. #REF!

TOTAL #REF!

Terbilang #REF!

Praya, Desember 2011

Bendahara Pengeluaran,

AKHMAD AFANDI, A.Md

NIP. 19840716 200901 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGGARATA
Jalan Diponogoro No.20 Pringgarata-Lombok Tengah

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor 4 Tahun 2022 tanggal 31 Bulan Januari 2022 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah kabupaten Lombok Tengah,maka dengan ini :

MENUGASKAN :
Kepada :
Nama : Ns, Baiq Retno Cesar Marlangen, S.Kep
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Perawat

Tujuan : Dusun di Wilayah Kerja Puskesmas Pringgarata

Lamanya :

Uraian Tugas : Melaksakan Posyandu Statis

Seteleh selesai melaksanakan Tugas Perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya
secara tertulis kepada Kepala Puskesmas
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Pringgarata,
Kepala UPT Puskesmas Pringgarata

( Ns Sibawaih SIP S.Kep )

NIP. 19731231 199403 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGGARATA
Jalan Diponogoro No.20 Pringgarata-Lombok Tengah

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Pringgarata

2 Nama Pegawai yang diperintahkan/NIP Ns, Baiq Retno Cesar Marlangen, S.Kep

3 a Pangkat dan Golongan a.

b Jabatan b. Perawat

c Eselon c.

4 a Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Pringgarata

b Tempat Tujuan b. Dusun di Wilayah Kerja Puskesmas Pringgarata

c Alat Angkutan yang digunakan c. Sepeda Motor

5 a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama

b Dengan Biaya : b. Dengan Biaya :

- Uang Harian - Rp. -

- Jumlah - Rp. -
6 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Posyandu Statis

Pengikut Nama 1.

7 2.

3.

Pembebanan anggaran

8 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah

b. Kode Rekening b. 5.1.02.04.01

9 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Pringgarata

Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Pringgarata

( Ns Sibawaih SIP S.Kep )

NIP. 19731231 199403 1 019
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Berangkat Tiba Kembali

Tempa kedudukan pegawai
yang diberi perintah jalan Dengan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Kendaraan
Sepeda
Motor

UPT PUSKESMAS ( Ns Sibawaih

( Ns Sibawaih SIP S.Kep )
PRINGGARATA SIP S.Kep )
1. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DI KUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
 Datang Berangkat Lagi
Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang dikunjungi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRINGGARATA

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPD)

1. Tanggal :

2. Nomor :

3. Tempat Tujuan : Dusun Wilayah kerja Puskesmas Pringgarata

4. Maksud Perjalan Dinas : Melaksanakan Posyandu Statis

II. Identitas yang melaksanakan Perjalanan Dinas

1. Nama Petugas /NIP : Ns, Baiq Retno Cesar Marlangen, S.Kep

2. Jabatan : Perawat

3. Pengikut :

III. Hasil Perjalanan Dinas

Mengetahui Pringgarata, 2022

Kepala UPT Puskesmas Pringgarata Pelapor :

( Ns Sibawaih SIP S.Kep ) Ns, Baiq Retno Cesar Marlangen, S.Kep

NIP. 19731231 199403 1 019