LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend.

26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Naila Husna, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2337/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 17 Juni 2021
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Ke: Kel. Dusun posyandu Hebras
Kegiatan : Pelayanan Imunisasi Rutin Baik Imunisasi Dasar Maupun Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru

Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 2021
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Naila Husna,Amd.Keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 19891115 201704 2 004
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ..................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK

LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Bina Herika, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2338/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 17 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Aurgading posyanduImunisasi
Dasar Maupun Ce
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir
Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 2021
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Bina Herika G,Amd.Keb

NIP.19620610 200604 2 003 NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 19891115 201704 2 004
Di setujui oleh Telah Dipungut Telah dibuku
PPTK PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ..................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
Akhmad Muslim, Am.Kep PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
NIP.19780912 200604 1 012

LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Hj Rusda Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2291/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 15 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Desa Ladang Panjang
Dasar Posyan
Maupun Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 2021
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Hj Rusda Alfitri, Am.Keb

NIP.19620610 200604 2 003 NIP.19700113 199103 2 002
Di setujui oleh Telah Dipungut
PPTK PPN Rp. .......................
PPH 21 Rp. .......................
PPH 22 Rp. .......................
NIP : 19891115 201704 2 004
Telah dibuku
BK. Tgl, ..................No……………
BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2021
 Akhmad Muslim, Am.Kep PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
NIP.19780912 200604 1 012

LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Naila, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2143/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 7 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Dusun posyandu
Dasar MaupunAmelia
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 2021
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Naila Husna, Amd.Keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 19891115 201704 2 004
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ..................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK

LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Hj. Sa'adah, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2144/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 7 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Sarkam posyandu
Dasar MaupunAnggr
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 2021
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Hj. Sa'adah, Amd.Keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 19891115 201704 2 004
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ..................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK

LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Eva S, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2154/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 8 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. pasarDasar
posyandu Melati
Maupun II
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 2021
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan
 drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Eva Susanti, Amd.Keb
NIP.19620610 200604 2 003 NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 19891115 201704 2 004
Di setujui oleh Telah Dipungut Telah dibuku
PPTK PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ..................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
Akhmad Muslim, Am.Kep PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
NIP.19780912 200604 1 012
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Naila Husna, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2155/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 8 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Dusun posyandu
Dasar MaupunAster
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Naila Husna,Amd.Keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 19891115 201704 2 004
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

ila Husna, Dkk

l 8 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

a Husna,Amd.Keb
891115 201704 2 004

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Dewi A, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2156/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 8 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Dusun posyandu
Dasar Anggrek
Maupun Ji
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Dewi Afriani,Amd.Keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 19891115 201704 2 004
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

wi A, Dkk
l 8 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

wi Afriani,Amd.Keb
891115 201704 2 004

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Dewi A, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2157/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 8 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Dusun posyandu
Dasar Anggrek
Maupun Ji
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Dewi Afriani,Amd.Keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 19891115 201704 2 004
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

wi A, Dkk
l 8 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

wi Afriani,Amd.Keb
891115 201704 2 004

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Ira P, Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2313/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 16 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Sukasari
Dasarposyandu
MaupunSeruni
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Ira puspitasari, Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 198805072010012009
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

P, Dkk
l 16 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

uspitasari, Am.keb
8805072010012009

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Bina herika Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2290/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 15 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Aur Gading posyanduImunisasi
Dasar Maupun Sakura
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Bina herika, G,Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 198407222010012012
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

na herika Dkk
l 15 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

herika, G,Am.keb
8407222010012012

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Ira P Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2289/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 15 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. sukasari posyandu
Dasar MaupunTeratai
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Ira Puspitasari, Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 198805072010012009
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

P Dkk
l 15 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

spitasari, Am.keb
8805072010012009

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Husnia khofa Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2288/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 15 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Gunung kembang
Dasar posyandu
Maupun Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Husnia khofa,Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 119802182017042007
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

snia khofa Dkk

l 15 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

ia khofa,Am.keb
9802182017042007

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Naila Husna Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2287/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 15 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Dusun posyandu
Dasar dahlia
Maupun Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Naila Husna,Amd.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 198911152017042004
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

ila Husna Dkk

l 15 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

Husna,Amd.keb
8911152017042004

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Dewi A Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2286/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 15 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Dusun posyandu
Dasar Mawar
Maupun Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Dewi Afriani,Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 198404252017042012
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

wi A Dkk
l 15 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

i Afriani,Am.keb
8404252017042012

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Hj. Sa'adah Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2285/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 15 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Sarkam posyandu
Dasar MaupunFlamboyan
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Hj. Sa'adah,Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 197804132006042022
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

Sa'adah Dkk
l 15 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

Sa'adah,Am.keb
7804132006042022

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Rini hartati Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2261/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 14 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Bernai posyandu
Dasar Flamboyan
Maupun Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Rini hartati,Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 197305251993022003
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

ni hartati Dkk
l 14 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

hartati,Am.keb
7305251993022003

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Rawiyah Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2260/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 14 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel. Aur gading posyanduImunisasi
Dasar Maupun Melati
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Rawiyah,Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 198505052017042016
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

wiyah Dkk
l 14 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

wiyah,Am.keb
8505052017042016

No……………

: 2021
LEMBAR : I/II/III/IV Model : Bend. 26a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari :Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sarolangun Kab. Sarolangun
Uang sebesar Seratus delapan puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran :Biaya bantuan transport perjalanan Dinas dalam daerah An. Fitriyani Dkk
Berdasarkan SPT Nomor : 094/2258/SPT/PKM-SRL/2021 Tanggal 14 Juni 2021
Bantuan
Kegiatan Operasional KesehatanRutin
: Pelayanan Imunisasi (BOK)Baik
Ke:Imunisasi
Kel.sukasari posyandu
Dasar Maupunkemuning
Imunisasi
Lanjutan Serta Pengenalan Antigen Baru
Dengan LPD Terlampir

Terbilang : Rp 180.000,-
Sarolangun, 202
Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang terima
Kuasa Pengguna Anggaran Tanda tangan

drg.Hj.Sri Santi Nora Media Simarmata,Amd.Keb Fitriyani,Am.keb

NIP.19620610 200604 2 003
Di setujui oleh
PPTK
Akhmad Muslim, Am.Kep
NIP.19780912 200604 1 012
NIP.19700113 199103 2 002 NIP : 198605222010012013
Telah Dipungut Telah dibuku
PPN Rp. ....................... BK. Tgl, ......................No……………
PPH 21 Rp. ....................... BKP.Rekening: 5.1.02.04.01.0003
PPH 22 Rp. ....................... Tahun Anggaran : 2021
PPH 23 Rp. ....................... Jenis Pengeluaran : BOK
 Model : Bend. 26a

. Sarolangun

riyani Dkk
l 14 Juni 2021
pun Imunisasi

n, 202
Yang terima
Tanda tangan

riyani,Am.keb
8605222010012013

No……………

: 2021