Perjanjian Kerja Sama (PKS) tentang Pelayanan Kesehatan

No. :…………….., tanggal: 20 Juli 2023

PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

Tanggal: 20 JULI 2023

No. PP – WASKITA – WIKA, KSO : DU.PP.02.02.205

No. RS Rizani :103/PKS/DIR/RSRZ/VII/2023

ANTARA

RUMAH SAKIT RIZANI

DENGAN

PP – WASKITA – WIKA, KSO

PARAF
0/7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
GS DPM 1 DPM 2 DPM 3 SEM SAM HSE
 Perjanjian Kerja Sama (PKS) tentang Pelayanan Kesehatan
No. :…………….., tanggal: 20 Juli 2023

PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

ANTARA
RUMAH SAKIT RIZANI
DENGAN
PP – WASKITA – WIKA, KSO

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN

No. PP – WASKITA – WIKA, KSO : DU.PP.02.02.205

No. RS Rizani :103/PKS/DIR/RSRZ/VII/2023

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (20-07-
2023) bertempat di Kantor PT.PP Paiton - Kabupaten Probolinggo, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:

I. DR. Dr. Mirrah Samiyah, M. Kes, berkedudukan di Jalan Raya Surabaya –

Situbondo KM 135 Desa Sumberejo, Kecamatan Paiton, Kabupaten Probolinggo,
Provinsi Jawa Timur. Berdasarkan Surat Keputusan PT Rizani Husada No:
103/SK/PT/RSRZ/VII/2023 tanggal 30 Juli 2021 yang bertindak dalam kedudukannya
selaku Direktur karenanya secara sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Rizani (“PIHAK PERTAMA”).
II. Andriasmoko Dwi Harjanto, selaku General Superintendent PP – WASKITA –
WIKA, KSO yang berkedudukan di Desa Sumberejo Paiton Kab. Probolinggo, dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya pimpinan kontraktor secara sah bertindak untuk
dan atas nama PP – WASKITA – WIKA, KSO yang dibentuk pada tanggal 29 Maret
2023 yang didaftarkan dinotaris di Jakarta nomor
001/KSO/PP-WASKITA-WIKA/III/2023 tanggal 29 Maret 2023 dan, yang bertindak
dalam kedudukannya selaku Pimpinan Kontraktor karenanya secara sah bertindak
untuk dan atas nama PP – WASKITA – WIKA, KSO (“PIHAK KEDUA”).

Dalam upaya pemenuhan pelayanan kesehatan pelaksanaan Proyek Pembangunan Jalan Tol
Probolinggo Banyuwangi Paket 3, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya
disebut PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja Sama
(“PKS’) tentang Pelayanan Kesehatan, dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut :

PASAL 1
HAK DAN KEWAJIBAN

PARAF
1/7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
GS DPM 1 DPM 2 DPM 3 SEM SAM HSE
 Perjanjian Kerja Sama (PKS) tentang Pelayanan Kesehatan
No. :…………….., tanggal: 20 Juli 2023

1. PIHAK PERTAMA berhak dan berkewajiban untuk :

a. PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran atas item pelayanan kesehatan
yang telah diberikan ke PIHAK KEDUA sesuai dengan mekanisme yang disepakati
PARA PIHAK.
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan item pelayanan kesehatan untuk
PIHAK KEDUA sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
2. PIHAK KEDUA berhak dan berkewajiban untuk :
a. PIHAK KEDUA berhak menerima item pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA
sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pembayaran atas item pelayanan kesehatan
yang telah diterima dari PIHAK PERTAMA dengan mekanisme yang disepakati
PARA PIHAK.

PASAL 2
ITEM PELAYANAN KESEHATAN

1. Item pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah sebagai berikut:

a. Keadaan emergency;
b. Kontrol kesehatan;
c. Medical Check Up (”MCU”);
d. Pelayanan lain yang dianggap perlu;
e. Sosialisasi dan promosi kesehatan;
2. Keadaan emergency sebagaimana yang tercantum pada poin b pasal 2 ayat 1 adalah
keadaan dimana terjadi kondisi darurat yang mengancam kesehatan dan keselamatan
pekerja PIHAK KEDUA yang tidak bisa ditangani dilokasi proyek.
3. Apabila keadaan emergency terjadi, PIHAK PERTAMA wajib datang ke lokasi proyek
sesegera mungkin setelah menerima kabar dari PIHAK KEDUA bilamana situasi
emergency lokasi lebih dekat dengan pihak pertama. PIHAK PERTAMA wajib datang
menggunakan ambulance dengan membawa tenaga dan alat kesehatan yang diperlukan
untuk membawa korban ke Instalasi Gawat Darurat RS Rizani untuk diberikan pelayanan
kesehatan.
4. Kontrol kesehatan sebagaimana yang tercantum pada poin c pasal 2 ayat 1 adalah
pemeriksaan kesehatan meliputi:
a. Kadar kolesterol;
b. Kadar gula darah;
c. Kadar Asam Urat;
d. Tekanan darah;
5. MCU sebagaimana yang tercantum pada poin d pasal 2 ayat 1 adalah kegiatan
pemeriksaan kesehatan baik pemeriksaan menyeluruh maupun khusus terhadap
karyawan PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA.
6. Pelayanan lain yang dianggap perlu sebagaimana yang tercantum pada poin e pasal 2
ayat 1 adalah pelayanan kesehatan lainnya yang tidak tercantum pada poin a, b, c dan d.

PARAF
2/7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
GS DPM 1 DPM 2 DPM 3 SEM SAM HSE
 Perjanjian Kerja Sama (PKS) tentang Pelayanan Kesehatan
No. :…………….., tanggal: 20 Juli 2023

Pelayanan ini berupa pemeriksaan ke poliklinik dan pemeriksaan lab secara parsial (diluar
paket MCU dilakukan 6 bulan sekali. Misalnya : Pemeriksaan kemampuan pendengaran)
7. Sosialisasi dan promosi kesehatan sebagaimana yang tercantum pada poin f pasal 2 ayat
1 adalah kegiatan upaya untuk meningkatakan kesehatan staf, pekerja dan masyarakat
serta memberikan informasi tingkatan lebih lanjut terkati penyakit akibat kerja.
8. Kegiatan sosialisasi dan promosi kesehatan dilaksanakan sesuai kesepakatan PARA
PIHAK.
9. Kegiatan sosialisasi dan promosi kesehatan dilaksanakan di lokasi proyek atau di lokasi
yang disepakati oleh PARA PIHAK.

PASAL 3
TEKNIS PEMBERIAN ITEM PELAYANAN KESEHATAN

1. Waktu dan lokasi pemberian item pelayanan kesehatan disesuaikan dengan waktu kerja
PIHAK PERTAMA atau sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
2. PIHAK PERTAMA menyiapkan nota/surat pengantar keterangan pemberian pelayanan
kesehatan untuk setiap item pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. PIHAK KEDUA menyiapkan nota/surat keterangan permintaan pelayanan kesehatan
untuk setiap item pelayanan kesehatan yang diminta.
4. Untuk mendapatkan item pelayanan poin a, c, dan d, pada pasal 2 ayat 1, PIHAK
KEDUA wajib memberitahukan PIHAK PERTAMA dalam waktu minimal 1x24 jam.
5. Untuk mendapatkan item pelayanan poin e pada pasal 2 ayat 1, PIHAK PERTAMA
wajib memberitahu ke PIHAK KEDUA terlebih dahulu. Apabila item pelayanan secara
insidental yang dimaksud adalah pelayanan ke poliklinik maupun pelayanan kesehatan
yang bersifat umum, PIHAK PERTAMA akan masuk dalam kategori Prioritas.

PASAL 4
TARIF/BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN

1. Tarif / biaya item pelayanan pada pasal 2 ayat 1 poin a, b, c, dan d dari PIHAK
PERTAMA merupakan lampiran dari PKS ini.
2. Khusus untuk item pelayanan pada pasal 2 ayat 1 poin e PIHAK KEDUA mengikuti tarif
yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA menyesuaikan dengan penindakan apa saja
yang diberikan pada PIHAK PERTAMA
3. Perubahan tarif / biaya sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berubah sewaktu-waktu
atas kesepakatan PARA PIHAK.
4. Pembayaran biaya pemeriksaan item pelayanan pada pasal 2 ayat 1 poin a, b, c, d dan e
dilakukan setiap bulan maksimal tanggal 25 (dua puluh lima) dan selambat-lambatnya
pada tanggal 1 (satu) bulan berikutnya setelah melakukan verifikasi data dan
kelengkapan administrasi yang dibutuhkan berdasarkan nota/surat keterangan

PARAF
3/7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
GS DPM 1 DPM 2 DPM 3 SEM SAM HSE
 Perjanjian Kerja Sama (PKS) tentang Pelayanan Kesehatan
No. :…………….., tanggal: 20 Juli 2023

permintaan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA dengan nota/surat

keterangan/invoice pemberian pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK KEDUA akan membayar tagihan biaya pemeriksaan item pelayanan pada pasal 2
ayat 1 poin a, b, c, d dan e yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara transfer ke
rekening PIHAK PERTAMA pada :
Bank : Mandiri
Cabang : Kraksaan
Rekening : 143-0003-0003-02
Atas Nama : PT. Rizani Husada

PASAL 5
JANGKA WAKTU

1. PKS ini berlaku selama 1 (satu) tahun mulai dari tanggal 20 Juli 2023 s/d 1 Juli 2024
dengan evaluasi 3 (tiga) bulan sekali oleh PARA PIHAK.
2. PKS ini dapat diajukan perpanjangan oleh salah satu pihak, 3 (tiga) bulan sebelum PKS
ini berkakhir dan atas kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Keadaan Kahar (Force Majeure) adalah segala peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan
PARA PIHAK, yang secara langsung dan material dapat mempengaruhi pelaksanaan
kewajiban dari masing-masing pihak antara lain: huruhara, epidemic, kebakaran, banjir,
Tsunami, ledakan, pemogokan umum, perang, perubahan peraturan perundang-
undangan, tindakan pemerintah, kekacauan social atau bencana alam baik yang
dinyatakan atau tidak serta ketentuan atau kebijaksanaan Negara yang wajib untuk
ditaati.
2. Apabila terjadinya Force Majeure, maka pihak yang mengalami force majeure tersebut
wajib memberitahukan kepada pihak lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah
terjadinya force majeure tersebut, berdasarkan pemberitahuan tersebut, PARA PIHAK
sepakat untuk musyawarah mufakat mengenai kelangsungan/ kelanjutan perjanjian ini
dan PARA PIHAK tidak boleh saling menuntut.

PASAL 7
PENGAKHIRAN PKS

PKS ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu PKS, berdasarkan hal-
hal sebagai berikut:
a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang
diatur dalam PKS ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat teguran/ peringatan minimal 14 (empat belas)

PARAF
4/7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
GS DPM 1 DPM 2 DPM 3 SEM SAM HSE
 Perjanjian Kerja Sama (PKS) tentang Pelayanan Kesehatan
No. :…………….., tanggal: 20 Juli 2023

hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran PKS ini dari Pihak yang dirugikan.
b. Berakhirnya PKS ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan di dalam PKS ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya
kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
c. Apabila perjanjian antara PIHAK KEDUA dengan PT Jasamarga Probolinggo
Banyuwangi (“PEMILIK PROYEK’) telah berakhir maka secara langsung perjanjian ini
berakhir
d. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terhadap PERJANJIAN ini sepanjang
disyaratkan adanya suatu putusan pengadilan untuk pembatalan atau pengakhiran lebih
awal suatu PERJANJIAN. PARA PIHAK juga sepakat bahwa Pasal 1267 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata tidak akan ditafsirkan sehingga pengadilanlah yang mempunyai
hak untuk menjatuhkan putusan tentang pelaksanaan PERJANJIAN dan/atau
pemberian ganti rugi.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul dari

pelaksanaan PKS ini akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah untuk
mufakat.
2. Apabila kata mufakat tidak tercapai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan dimaksud melalui Tim Mediasi yang
dibentuk oleh PARA PIHAK.
3. Tim Mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari 3 (tiga) orang anggota
yaitu : 1 (satu) orang dari PIHAK PERTAMA, 1 (satu) orang dari PIHAK KEDUA dan 1
(satu) orang yang ditunjuk atas kesepakatan PARA PIHAK.
4. Apabila Tim Mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak dapat menyelesaikan
perselisihan yang terjadi, maka PARA PIHAK menyelesaikan perselisihan tersebut
melalui Pengadilan Negeri Kraksaan di Probolinggo.

PASAL 9
KORESPONDENSI

1. Setiap pemberitahuan dan komunikasi lainnya berdasarkan Kontrak ini atau

sehubungan dengan Kontrak ini harus dibuat secara tertulis dalam Bahasa Indonesia,
dan tidak ada pemberitahuan secara lisan yang mungkin dijadikan referensi, dengan
melalui surat elektronik (e-mail), surat formal dengan pos udara tercatat atau dikirim
secara langsung dengan mendapat tanda terima, atau telefax (yang wajib dipertegas
dengan pos udara tercatat atau dikirim secara langsung dengan mendapat tanda

PARAF
5/7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
GS DPM 1 DPM 2 DPM 3 SEM SAM HSE
 Perjanjian Kerja Sama (PKS) tentang Pelayanan Kesehatan
No. :…………….., tanggal: 20 Juli 2023

terima), ke alamat sebagaimana tersebut di bawah ini:

PIHAK PERTAMA
Alamat : Jl. Raya Surabaya – Situbondo, KM. 135, Ds. Sumberanyar, Paiton
Telpon : (0335) 773444
Fax : (0335) 774556
Layanan MCU : Ridwan (+62 852-3142-5458)
Layanan Klaim dan Asuransi : Dimas (+62 812-5265-6616)

PIHAK KEDUA
Alamat : Jl. Raya Paiton 138, dsn. Matikan, Ds. Sumberejo, Kec. Paiton.

Telpon : 08181230020000 (Dodik Agus) – SAM PP

081 232 740 669 ( Ardi) – HSE PP
Fax :-

2. Setiap perubahan alamat koresponden harus diberitahukan secara tertulis kepada

Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kalender dan dengan memberitahukan
alamat baru secara lengkap.

PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang belum diatur atau perubahan dalam PKS ini
oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan ( Addendum) atas
persetujuan PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari PKS
ini.

PASAL 11
PENUTUP

1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Kontrak ini atau perubahan yang dipandang
perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam Kontrak ini akan dituangkan
dalam suatu Addendum/amandemen dari Kontak ini yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kontrak ini.

2. Kontrak ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup, dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing - masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

3. Kontrak ini ditandatangani oleh PARA PIHAK di Probolinggo pada hari dan tanggal

PARAF
6/7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
GS DPM 1 DPM 2 DPM 3 SEM SAM HSE
 Perjanjian Kerja Sama (PKS) tentang Pelayanan Kesehatan
No. :…………….., tanggal: 20 Juli 2023

tersebut di atas, dan dinyatakan berlaku sejak tanggal penandatanganan.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RUMAH SAKIT RIZANI PP – WASKITA – WIKA, KSO

DR. Dr. Mirrah Samiyah, M. Kes Andriasmoko D.H., ST

DIREKTUR GENERAL SUPERINTENDENT

PARAF
7/7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
GS DPM 1 DPM 2 DPM 3 SEM SAM HSE