BERITA ACARA

Nomor : BA/........../122023

Tentang Negosiasi Tarif Layanan Kesehatan RS..................

Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh bulan Desember dua ribu dua puluh tiga (20-
12-2023), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Tonny WK
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : Kantor Cabang Surakarta
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PARA PIHAK telah melakukan negosiasi tarif kerja sama dalam rangka memberikan
pelayanan yang efektif dan efisien sesuai kebutuhan medis dengan tetap
memperhatikan kualitas pelayanan medis sesuai dengan tarif Nomor ..../..../2023,
dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :

I. Klasifikasi Operasi

Para pihak sepakat untuk mempermudah pengelompokan tindakan operatif yang

bervariatif dan mempercepat penjaminan di PLKK maka pengelompokan
tindakan operasi bedah ortopedi mengacu pada tabel penggolongan tindakan
dokter ortopedi berdasar penyakit yang disusun oleh Perhimpunan Dokter
Spesialis Ortopedi dan Traumatologi Indonesia sesuai dengan SE Nomor
SE/19/102023 (terlampir), sedangkan klasifikasi operasi di luar daftar tersebut
mengacu pada klasifikasi operasi Rumah Sakit Pemerintah atau Pemerintah
Daerah di Provinsi setempat.

a. Tarif Pelayanan medis operatif/Tindakan operatif

Perhitungan tarif pada pelayanan medis operatif/tindakan operasi
diklasifikasikan menjadi beberapa hal berikut:
1. Dalam hal terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif (bukan kasus
fragmentasi) dimana operator lebih dari satu orang dalam waktu
bersamaan terhadap pasien yang sama, paket tindakan operatif utama
dihitung 100 % (seratus persen) atau sesuai tarif kesepakatan, demikian
juga untuk operator yang kedua dan untuk tindakan anestesi dihitung 25 %
dari jasa pelayanan operator tertinggi. (contoh : bedah orthopedi dengan
bedah urologi).
2. Dalam hal terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif (bukan kasus
fragmentasi), dilakukan oleh 1 (satu) operator dalam waktu bersamaan,
paket tindakan operatif utama dihitung 100 % (seratus persen) atau sesuai
tarif kesepakatan, sedangkan untuk tindakan operatif kedua dan
seterusnya dikenakan 50% dari tarif tindakan yang dimaksud.
3. Pada tindakan medis operatif ulang yang berhubungan dengan operasi
pertama dan dilakukan dalam masa satu periode perawatan, maka diatur:
a. reoperatif ke-1 (kesatu) dikenakan tarif tindakan medis operatif 50%
dari tarif kesepakatan
b. reoperatif ke-2 (kedua) dan seterusnya, dikenakan tarif tindakan medis
operatif 30% dari tarif kesepakatan
4. Tindakan medis operatif yang menggunakan atau didampingi oleh dokter
ahli/spesialis pendamping lain (non bedah), tarif untuk dokter ahli/spesialis
pendamping adalah 10% dari jasa pelayanan operator, dalam hal ini sesuai
indikasi medis.
Contoh: Operasi tulang belakang yang dilakukan oleh dokter orthopedi dan
didampingi oleh dokter neurologi.
 b. Penggolongan Tindakan operasi
1. Operasi cito adalah tindakan bedah yang harus segera dilakukan
dengan mempertimbangkan kondisi pasien untuk mendapatkan hasil
optimal bagi keselamatan pasien, dilakukan dalam kurun waktu 6 jam
sejak pasien di asesmen oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP).
2. Tarif Tindakan cito 25% dari biaya tindakan operasi terencana.
3. Setiap tindakan operasi melampirkan salinan hasil laporan operasi yang
minimal memuat :
3.1. Jenis dan tindakan operasi
3.2. diagnosa penyakit.
3.3. Tanggal dan Waktu Tindakan operasi.
3.4. Jumlah dan nama dokter yang melakukan operasi
3.5. Ringkasan Tindakan operasi
3.6. Kesulitan dan komplikasi yang mungkin terjadi selama operasi.

II. Sewa Alat

Sewa alat yang didatangkan dari pihak lain tidak diperkenankan, untuk selanjutnya
peserta dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melakukan tindakan dengan alat
tersebut.
Biaya sewa alat selain dari pihak luar sudah termasuk dalam biaya tindakan atau
operasi.

III. Bentuk Berita Acara Rekonsiliasi

Rekonsiliasi tagihan dilakukan oleh PARA PIHAK paling lambat setiap 6
(enam) bulan dan dibuatkan berita acara rekonsiliasi.
 Format Berita Acara Rekonsiliasi adalah sebagai berikut :
BERITA ACARA
Nomor : BA/… /mmyyyy
Tentang
REKONSILIASI TAGIHAN PLKK

Pada hari ini…. (nama hari) tanggal ….. bulan ……. tahun …….. (dd-mm-yyyy),
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………….
Jabatan : Kepala Kantor Cabang
Unit Kerja : BPJS Ketenagakerjaan Surakarta
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA.
Nama : ………………………….
Jabatan : Pimpinan
Unit Kerja : Rumah Sakit ……
Selanjutnya disebut pihak KEDUA.
Pihak PERTAMA dan pihak KEDUA telah melakukan rekonsiliasi tagihan PLKK
periode tagihan bulan ...... s.d bulan ......... tahun .............. dengan rincian
sebagai berikut :
No Nama Pasien Tanggal Tanggal Nominal yangNominal yangSelisih/ belum Keterangan
Perawatan Penagihan ditagihkan dibayarkan dibayarkan

Hasil rekonsiliasi tersebut di atas disetujui PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
ditandatangani oleh yang berhak mewakili dibawah ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
…………………………………. BPJS KETENAGAKERJAAN
KANTOR CABANG SURAKARTA

NAMA TONNY WK
PIMPINAN RUMAH SAKIT KEPALA KANTOR CABANG
Tarif layanan kesehatan yang digunakan dalam negosiasi sesuai dengan Surat
Keputusan Nomor.../....../....2023 dan dengan tarif negosiasi yang telah disepakati
kedua belah pihak (terlampir) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari berita acara ini , dalam hal ini setara kelas 2 Rumah Sakit Pemerintah atau
Pemerintah Daerah di Provinsi setempat.

Hasil negosiasi tersebut di atas telah disetujui PARA PIHAK dan ditandatangani oleh
yang berhak mewakili di bawah ini

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………………………….. BPJS KETENAGAKERJAAN
KANTOR CABANG SURAKARTA

NAMA TONNY WK
PIMPINAN RUMAH SAKIT KEPALA KANTOR CABANG