SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS .......

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI
KEPADA PELAKSANA MEDIS

UPT ................. .......

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl :

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS .....................

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPALA UPT PUSKESMAS ........... TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA
KEPADA PELAKSANA MEDIS (PERAWAT DAN BIDAN) UPT
PUSKESMAS .................

Kesatu : Apoteker mendelegasikan wewenang kepada pelaksana medis

(perawat dan bidan) untuk melakukan penyelenggaran
pelayanan kefarmasian di UPT Puskesmas.
Nama pelaksana medis (perawat dan bidan) yang mendapat
Kedua : pelimpahan wewenang terlampir dalam surat keputusan ini.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
Ketiga : ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.