Anda di halaman 1dari 2

PenanggungJawab

Disiapkan : Diperiksa Disahkan


Pokja Admen Ketua Tim Akreditasi Kepala Puskesmas

NAMA...................................
NIP....................................... NAMA................................. NAMA....................
NIP........................................ NIP. ........................

...KOP...

Pengendalian Dokumen Disahkan oleh


No. Kode : Kepala Puskesmas ......
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulaiberlaku :
Halaman :
PUSKESMAS

Kalimas,
Kepala Puskesmas ...............

.....................................
NIP. ...................................
9. Rekaman Historis Perubahan
Tgl mulai
NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
diberlakukan

Pengendalian Dokumen
No. Kode :
Terbitan :
LOGO DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulaiberlaku :
Halaman :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU


1
2
3
4

Anda mungkin juga menyukai