INJEKSI VIT K

No. Kode :
Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tanggal Mulai Berlaku :
Tilik Halaman : 1/2
Puskesmas
Kedungkandang

Unit : .........................................................

Nama Petugas : .........................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menuci tangan?

2 Apakah petugas menghisap 1mg vitamin K1 ke

dalam spuit 1cc?

3 Apakah petugas mengantiseptis daerah yang akan

diinjeksi (1/3 paha atas) dengan kapas alkohol dan
tunggu beberapa saat sampai mengering ?

4 Apakah petugas menyuntikkan pada paha kiri

secara intramuskuler?

5 Apakah petugas melakukan pengawasan tanda-

tanda vital?

6 Apakah petugas merapikan pasien, membereskan

alat dan mencuci tangan?

7 Apakah Petugas mendokumentasikan respon

bayi saat tindakan?
mendokumentasikan hasil tindakan?

Jumlah

CR : ....................................................%
 Auditie Pelaksana Auditor

(......................................) (.........................................)