PORTFOLIO FAMILY HEALTH CARE PROJECT

KEPANITERAAN KLINIK MADYA DOKTER KELUARGA

FKUB

ROTASI KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2016

Judul
Conjungtivitis Pada Seluruh Keluarga H Karena Hygenitas Keluarga Yang
Minim Dan Tinggal Di Tempat Penjagalan Ayam Dengan Tingak Ekonomi
Menengah Kebawah

Dokter Muda Pembina

Ivan Bintang Pratama
NIM 115070107121003
Puskesmas Kedungkandang
Periode 2 Mei - 19 Mei 2016

Pembimbing:
Dr. Endah
dr. Dewi Mustika M. Biomed
dr Arief Alamsyah MARS

Penguji :

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

2016

1
Tanggal kunjungan pasien ke Puskesmas: Jumat, 09 September 2016
No rekam medis : 1743
:

Identitas Pasien:

Nama : Nn. Murtiani

Umur : 47 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Kedung Wetan gang 7 no 02 Malang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Sistempembayaran : BPJS

Anamnesis:
Auto-Anamnesis / Hetero-Anamnesis (coret salah satu yang sesuai)

Keluhan Utama / Alasan Kedatangan:

Mata Merah sebelah kiri

Riwayat keluhan saat ini

(berisi informasi tentang onset, durasi, karakteristik gejala, tingkat
keparahan, progresifitas gejala, faktor yang memperparah atau
meringankan. Serta persepsi pasien, harapan & kekhawatiran)

Pasien datang ke puskesmas Kedungkandang karena pasien merasa matanya tidak

enak. Pasien melihat di cermin dan mendapati matanya merah pada bagian kiri dan
terdapat banyak kotoran mata sejak bangun tidur. Pasien menderita sakit ini sejak 2 hari
yang lalu. keluhannya semakin berat dari waktu ke waktu. Nyeri pada mata kiri pasien
tidak menjalar. Nyeri dirasakan terutama saat bangun di pagi hari. Untuk meringankan
gejala pasien sering cuci muka dan membersihkan kedua matanya. Pasien juga
mengalami nyeri di bagian mata kiri jika terkena cahaya matahari atau pun terkena debu
jika berbelanja ke pasar.

Keluhan lain yang dirasakan saat ini dan riwayat perjalanannya:

Awalnya anak pasien terkena gejala yang sama yaitu sekitar 4 hari yang lalu
setelah bermain dengan temannya yang terkena sakit mata. Akan tetapi, anak
pasien tidak langsung dibawa ke dokter dan hanya diberikan obat tetes mata
yang di beli dipasar. Pasien mengatakan obat tersebut untuk mata merah. Pasien
menggunakan obat itu selama 4 hari. Pada hari ke 3 pasien dan suami pasien
mengalami gejala yang sama. Pasien mulai khawatir dan membawa suami serta
anaknya untuk berobat ke puskesmas kedung kandang

2
3
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat DM (-), HT (-), Alergi (-).

Riwayat Keluarga (Family History)

Awalnya anak pasien menderita gejala yang sama lalu suami pasien menderita
gejala yang sama

Riwayat sosial (eksplorasi faktor risiko internal dan eksternal)

Pasien memiliki kepribadian yang terbuka dan senang bersosialisasi dengan

lingkungannya. Pasien tidak memiliki gangguan papun dalam kehidupan sehari-
harinya. Keluarga pasien terbilang harmonis dan saling mencintai satu sama lain.
Tidak ada senggang antara hubungan pasien dengan suami, pasien dengan
anak, maupun suami dengan anak. Akan tetapi pasien mengeluh dengan
lingkungan di sekitar rumah pasien. Pasien tinggal di dekat tempat penjagalan
ayam dan khawatir jika itu bisa mempengaruhi kesehatan pasien dan
keluarganya.

Riwayat pengobatan

Pasien menggunakan obat tetes mata yang didapatkan di pasar untuk seluruh
keluarganya. Untuk anak 1 tetes di bagian mata yang sakit, dan untuk pasien
dengan suami pasien 2 tetes untuk setiap mata yang sakit.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum , Tanda Vital dan Status Gizi

Keadaan : Tampak sakit ringan, TB : 156 cm

Umum kesan gizi cukup
Tekanan : 110/80 mmHg BB : 52 kg
Darah
Frek. Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat Suhu : 36,6C
Frek. Nafas : 16 x/menit IMT : 21,4 kg/m2
(normoweight)

4
Status Generalis

KEPALA

Inspeksi Anemis (-)/(-) ; CI (+) / (-), purulen (+)/(-)

LEHER

Inspeksi Simetris, Edema (-), Massa (-), Inflamasi (-)

Palpasi Pembesaran kelenjar limfe (-)/(-)
THORAX

a. Pulmo

Inspeksi : Gerakan statis dan dinamis Dextra=Sinistra

Palpasi: Stem Fremitus Dextra=Sinistra
Perkusi : Sonor sonor
Sonor sonor
Sonor sonor

V V Rh - - Wh - -
Auskultasi : V V - - - -
V V
b. Jantung

Inspeksi Iktus invisible

Palpasi Iktus palpable @ ICS V MCL Sinistra
Perkusi LHM ~ Ictus, RHM ~ SL Dextra
Auskultasi S1 S2 single, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN

Inspeksi Rounded, sikatrik (-), dilatasi vena (-),

radang umbilikus (-), rash (-)
BU(+) Normal
Auskultasi
Shifting dullness (-), Liver span 8 cm,
Perkusi traubes space tympani
Palpasi Soefl, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan
lien tidak teraba

EKSTREMITAS Akral hangat, Anemis (-)/(-), Ikterik (-)/(-),

Edema (-)/(-), Cyanosis (-)/(-)

5
Status Lokalis
-visus : 60/60 / 60/60
- posisi bola mata : ditengah
- gerakan bola mata : baik ke segala arah
- palpebra superior :
Edema: -/-
Hiperemi: -/-
Pseudoptosis: -/+
Entropion: -/-
-Palpebra inferior :
Edema: -/-
Hiperemi: -/+
Pseudoptosis: -/-
-Konjungtiva palpebra:
Hiperemi: -/+
Purulent: -/+
-Kornea:
Jernih : +/+

-iris: bulat dan reguler

Pupil: Reflek cahaya : (+)/(+)

Pemeriksaan Penunjang (jika ada):

Snellen chart: 20/20 / 20/30

Analisis yang mendasari penegakan diagnosis aksis 2

Konjungtivitis adalah peradangan pada conjunctiva (konjungtiva), selaput
lendir yang menutupi bagian putih mata dan bagian kelopak mata dalam..
Konjungtivitis memiliki gejala seperti mata berair dan terasa gatal. Selain itu,
jika konjungtivitis terjadi akibat alergi, terkadang muncul lapisan lengket pada
bulu mata (Richard, 2010). Mata terasa kasar dan gatal, merah dan mungkin berair.
Kelopak mata mungkin menempel sewaktu bangun tidur. Konjungtiva yang mengalami
iritasi akan tampak merah dan mengeluarkan kotoran. Konjungtivitis karena bakteri
mengeluarkan kotoran yang kental dan berwarna putih. Konjungtivitis karena virus atau
alergi mengeluarkan kotoran yang jernih.

Pasien datang dengan keluhan mata merah, dan banyak kotoran mata di
bagian mata kiri teruatam pada pagi hari hingga pasien tidak bisa membuka
mata. Pasien juga mengeluhkan ada rasa gatal pada mata yang sakit sehingga
terpenuhi kriteria yang merupakan dasar untuk penegakan diagnosis.

Diagnosis Holistik
Aksis 1 - Aspek Personal:

6
Alasan Kedatangan:
Mata merah dan sering ada kotoran.

Harapan:
Ingin matanya kembali sehat
Persepsi:
Takut menularkan ke orang lain dan takut daerah sekitar rumah pasien yang
merupakan tempat jagal ayam mempengaruhi kesehatan keluarganya

Upaya:
Memberikan obat tetes mata 2 tetes per hari.

Aksis 2 - Aspek Biomedis

Conjungtivitis dt bacterial infection
Aksis 3 - Aspek Risiko Internal:
Gaya Hidup : Pasien merupakan pribadi yang ceria dan tidak ada masalah
dengan lingkungan di sekitarnya. Pasien sering keluar untuk bersosialisasi
dengan tetangga dan berbelanja ke pasar untuk memenuhi kebutuhan
sehari-harinya. Pasien juga rutin membersihkan rumah akan tetapi pasien
mandi 1 hari sekali atau kadang 2 hari sekali karena pasien merasa lelah
setelah membersihkan rumah dan pergi ke pasar.
Psikologis : pasien merasa cemas dengan lingukangan di sekitar rumahnya
yang merupakan tempat jagal ayam dapat mempengaruhi kesehatan pasien
dan keluarga pasien
Aksis 4 - Aspek Risiko Eksternal:
Ekonomi : Pada anamnesa diketahui bahwa status ekonomi pasien
menengah ke bawah karena pekerjaan suami pasien sebagai wiraswasta
toko kelontong dan pasien sebagai ibu rumah tangga
Sosial : tidak ada kendala pada kehidupan sosial pasien.
Fisik : Kondisi fisik lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan
yang padat akan penduduk yang berada di sekiar tempat jagal ayam.
Aksis 5 - Derajat Fungsional:
Derajat 1 (No difficulty at all)

Intervensi Komprehensif

Diagnosis Intervensi Komprehensif

Holistik

7
Aksis 1 1. Masalah : Mata pasien merah dan keluarganya tertular
juga

Intervensinya : Menjelaskan kepada pasien bahwa mata

merah pasien karena terdapat pencegahan yang tidak
optimal seperti tidak mencuci tangan dengan baik, tidak
menggosok mata ketika gatal, serta berobat dengan cepat
sebelum menularkan ke orang lain.
Aksis 2 1. Masalahnya : Conjungtivitis dt bacterial infection

Intervensinya : Memberikan pasien salep antibiotik

cloramphenicol untuk dioleskan 2x sehari sebelum tidur
dan setelah tidur dbagian dalam kelopak mata untuk
membunuh bakterinya dan pasien diberikan anjurna untuk
memakai kacamata agar tidak sakit matanya terkena
matahari dan membantu terkena debu secara langsung

Aksis 3 1.Masalah : Pasien merasa cemas dengan lingkungan di

rumahnya yang jadi tempat jagal ayam

Intervensinya : Memberi pengertian kepada pasien untuk

tidak perlu khawatir arena selama lingukan rumahnya
bersih dan sering mencuci tangan dengan baik maka tidak
akan jadi sumber penyakit. Pasien dan keluarga juga
diajarkan cara mencuci tangan sesuai standart WHO
Aksis 4 1. Masalah : Kondisi fisik lingkungan tempat tinggal pasien
merupakan lingkungan yang padat akan penduduk yang
berada di sekiar tempat jagal ayam
Intervensinya : Menganjurkan keluarga untuk meminta
dilakukan bersih desa yang diadakan 2 minggu sekali
untuk mencegah bau tidak enak dan kebersihan
lingkungan pasien

Alasan pembinaan keluarga pada kasus ini:

Pasien menderita sakit mata yang tertular dari lingkungan pasien.

Pasien menderita sakit mata hingga 1 keluarga terkena sakit mata yang sama.
Pasien tidak tahu bagaimana mencegah sakit mata agar tidak tertular.
Pasien beranggapan semua sakit mata bisa disembuhkan dengan obat tetes dipasar.
Pasien menyalahkan lingukan rumahnya sebagai alasan keluarganya sakit

Kunjungan Rumah Pertama

Tanggal: 09 September 2016 i
Family Genogram

8
 Tn A Ny W

Tn M Ny M

An C

Keterangan
: Laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Conjuntivitis

9
 Family Apgar
No. Pertanyaan Sering Kadang- Jarang
kadang

1. Saya puas karena saya dapat V

bercerita kepada keluarga saat
saya memiliki masalah

2. Saya puas dengan cara V

keluarga bermusyawarah untuk
memecahkan masalah

3. Saya puas karena diberikan V

kesempatan bertumbuh sesuai
arah kehidupan yang saya
inginkan

4. Saya puas dengan kasih V

sayang yang terjalin di antara
keluarga saya

5. Saya puas dengan keluarga V

membagi antara waktu pribadi
dan waktu bersama
Penilaian nilai total:
8-10: Fungsi keluarga baik (Highly Functional Family)
4-7: Fungsi keluarga kurang baik (Moderately Functional Family)
0-3: Fungsi keluarga tidak fungsional (Severely Disfuctional Family)
Skor Family APGAR = 5 Fungsi Keluarga kurang baik

Family SCREEM
Social Pasien tinggal bertiga bersama keluarga inti (pasien, suami, anak)
Cultural Pasien tinggal dalam keluarga dengan kultur Jawa, dan hidup
dengan lingkungan Jawa.
Religion Pasien seorang beragam Islam, pasien sering mengaji. Dalam
menghadapi masalah pasien sering berdoa.
Economic Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan suami yang punya
toko kelontong
Education Pasien memiliki pemahaman yang baik terhadap penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan pada pasien.
Medical Pasien dan keluarga dapat menjangkau pelayanan kesehatan
dengan mudah namun pasien jarang memnfaatkan pelayanan
kesehatan yang ada.
Bentuk Keluarga: Keluarga kecil (extended family)

10
 Tahapan Keluarga (sesuai DUVAL) : Tahap VI keluarga dengan
anak dewasa

11
12
 Kultur

Mandala of Health

Sick-care Biosphere
system:
Pendekatan petugas
tentang pengobatan
penyakit pasien
kurang

13
 Personal Behaviour
Human biology Perempuan
Lifestyle
Human-made Family 47 tahun Psycho-socio-economic
environment PhysicalWork:
- Suka berasumsi
- Tidak adasendiri
penyakit
- Keluarga
lain
dengan pasien
gangguan
dekat
- orang-orang di sekitar pasien Environment
Environment
- Pasien merupakan ibu
dan merasa
yang pasien
tidak derita mata
dari merah
pasien dan
kurang melakukan pendekatan - Pasien
Faktor saat ini tinggal
ekonomi
rumah menengah
tangga ke
nyaman banyak kotoran
dan mencari tahu penyebab
atas
bersama keluarga di menjadi
membuat pasien
lebih perhatian mengenai
keluhan pasien wilayah yang
keluhannya ini padat
penduduk dan
merupakan tempat
jagal ayam

Dx Subyektif Obyektif Planning / Intervensi

Holist
ik
Aksis Mata pasien Pasien kelihatan Meluruskan persepsi
1 merah dan ada khawatir dengan dengan menjelaskan
kotoran sejak 2 penyakitnya saat ini pada pasien mengenai
hari dan seluruh dan keluarganya apa itu konjungtivitis
keluarga pasien KIE kepada pasien cara
memiliki keluhan untuk mencegah
yang sama daripada terjadi
perburukan dari
penyakitnya.
KIE pada pasien bahwa
konjuntivitis dapat diobati
dan dicegah dengan
menjaga kebersihan
keluarga pasien dan rajin
mencuci tangan

14
Aksis Konjungtivitis dt Kriteria diagnosa Memberi KIE pasien
2 infeksi bakteri menurut sidharta untuk mengoleskan
terpenuhi obat salep dengan
teratur dan menjaga
kebershian tangan dan
mata pasien untuk
tidak terpapar debu
Aksis Pasien cenderung Pasien tampak Memberitahu pasien
3 khawatir dengan cemas dan suka kalau itu semua tidak
lingungan rumah berasumsi sendiri berdampak langsung
nya yang selama pasien menjaga
merupakan tempat kebrsihan keluarganya
jagal ayam dengan mencuci tangan
dan rajin membersihkan
lingkungan di rumah dan
sekitarnya
Aksis Kondisi fisik Lingkungan Memberi KIE kelurga
4 lingkungan tempat tempat tinggal pasien untuk mengajak
tinggal pasien pasien memang tetangga agar melakukan
merupakan sangat padat dan kegiatan bersih desa 2
lingkungan yang bau amis dari minggu sekali untuk
padat akan ayam cukup mencegah bau tidak enak
penduduk yang terasa dan menjaga kebersihan
berada di sekiar lingkungan
tempat jagal ayam

15
Intervensi yang telah dilakukan saat Kunjungan rumah Pertama:

Dx Intervensi
Holistik
Aksis 1 Masalah : Mata pasien merah dan ada kotoran sejak 2 hari
dan seluruh keluarga pasien memiliki keluhan yang sama

Intervensinya :

Meluruskan persepsi dengan menjelaskan pada pasien

mengenai apa itu konjungtivitis
KIE kepada pasien cara untuk mencegah daripada terjadi
perburukan dari penyakitnya.
KIE pada pasien bahwa konjuntivitis dapat diobati dan dicegah
dengan menjaga kebersihan keluarga pasien dan rajin mencuci
tangan
Aksis 2 Masalahnya : Konjungtivitis dt infeksi bakteri

Intervensinya :

Memberi KIE pasien untuk mengoleskan obat salep dengan

teratur dan menjaga kebershian tangan dan mata pasien
untuk tidak terpapar debu
Aksis 3 Masalahnya : Pasien cenderung khawatir dengan lingungan rumah
nya yang merupakan tempat jagal ayam

Intervensinya :

Memberitahu pasien kalau itu semua tidak berdampak

langsung selama pasien menjaga kebrsihan keluarganya
dengan mencuci tangan dan rajin membersihkan
lingkungan di rumah dan sekitarnya
Aksis 4 Masalahnya : Kondisi fisik lingkungan tempat tinggal pasien
merupakan lingkungan yang padat akan penduduk yang berada di
sekiar tempat jagal ayam

Intervensinya :
Memberi KIE kelurga pasien untuk mengajak tetangga agar
melakukan kegiatan bersih desa 2 minggu sekali untuk
mencegah bau tidak enak dan menjaga kebersihan
lingkungan
Family coping score: 4, minimal parcipation, limited ability / resources, still
need providers support and instruction.

16
Lampiran:

Karakteristik Rumah dan Lingkungan

Luas rumah: 5x15 m2

Jumlah orang dalam satu rumah: 3 orang

Luas halaman rumah: 1x2 m2

Lantai rumah dari: keramik

Dinding rumah dari: tembok

Penerangan di dalam rumah

Jendela: ada; Jumlah: 2 buah di bagian ruang tamu depan; 1 buah di setiap
kamar tidur
Listrik: ada

Ventilasi
Kelembapan rumah: tidak lembap
Bantuan ventilasi di dalam rumah: cukup ventilasi

Kebersihan di dalam rumah:

Rapi dan bersih.

Tata letak Barang dalam rumah: Tersusun rapi

Sumber air
air minum dari: PDAM
air cuci dan masak dari: PDAM
Jarak sumber air dari septic tank: + 15m

Kamar Mandi Keluarga: Ada

Dalam Rumah
Jumlah 1 buah

Jamban: Ada
Bentuk jamban : jongkok

Tempat sampah: Ada di dalam dan luar rumah

Kesan kebersihan lingkungan permukiman : cukup

Kendaraan: sepeda motor

Denah Rumah Pasien

17
Kamar Mandi Dapur

Ruang
Kamar Anak menonton TV

Kamar Pasien

Ruang Tamu

Teras Rumah

18
Foto tempat tinggal pasien

Gambar 1. Teras depan pasien Gambar 2, Ruang Tamu pasien

Gambar 3 kamar tidur pasien Gambar 4.Ruang Keluarga pasien

19