NIFAS

No. Kode :
Terbitan :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Mulai Berlaku :
Halaman : 1/2
Puskesmas
Kedungkandang

Unit : .........................................................

Nama Petugas : .........................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas

2 Apakah petugas

3 Apakah petugas

4 Apakah petugas

5 Apakah petugas

6 Apakah petugas

7 Apakah petugas

8 Apakah

9 Apakah petugas

10 Apakah

11 Apakah petugas

12. Apakah petugas

13 Apakah petugas

14 Apakah petugas

15 Apakah petugas

16 Apakah petugas
 17. Apakah petugas

Jumlah

CR : ....................................................%

Auditie Pelaksana Auditor

(......................................) (.........................................)