SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FORMAT
FORMAT PENGAKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
PENGKAJIAN
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/ANC 1-4 18 Oktober 2017 00

Nama Mahasiswa : Elsa Dela Vista Marbun

NPM : 1819002011
Tingkat : II Sarjana Terapan

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS BIODATA
Nama Ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. R
Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun
Suku Bangsa :Jawa Suku Bangsa : Melayu
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Padang bulan Alamat Kantor : Padang bulan
RT/RW :09/01 No. Telp/ HP : 089800224517
Kelurahan :
Kecamatan : Medan Johor
No. Telp/ HP : 081255689712
Alamat Kantor : -

B. ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada Tanggal : Pukul : 09: 00 WIB
Oleh : Bdn. Elsa
1. Alasan kunjungan saat ini : √ Pertama Ulang
Jika kunjungan ulang, kunjungan yang ke :................................ kali
2. Keluhan yang dirasakan : Pengeluaran flek darah dari jalan lahir
Riwayat menstruasi
- Haid pertama : 13 tahun - Teratur/ tidak : Teratur
- Siklus : 28 hari - Lamanya : 6hari
- Banyaknya : 3 x ganti duk perhari - Sifat Darah : encer
- Dismonorhoe : ada - Warna darah : merah
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G : 1 P:0 A:0

Komplikasi Bayi Nifas

No. Tgl Usia Jenis Penolong
Lahir/ Kehamilan Persali Ibu Bayi JK BB PB Keadaan Lactasi Lactasi Keadaan
umur nan
1. H A M I L I N I
 3. Riwayat Kehamilan ini :
- HPHT : 10 Agustus 2019
- TTP : 17 Mei 2020
- Keluhan-keluhan : Trimester I : Nyeri perut bagian bawah
Trimester II : -
Trimester III : -
- Pergerakan anak pertama kali : belum ada
- Pergerakan anak 24 jam terakhir : belum ada
Kurang 10 kali 10-20 kali > 20
kali Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi :
< 15 detik > 15 detik
- Keluhan yang dirasakan
Rasa lelah : Tidak ada √ Ada,ketika beraktivitas
Mual dan muntah : √ Tidak ada Ada,......
Nyeri Perut : Tidak ada √ Ada,serviks
Sakit Kepala berat/ terus menerus : √ Tidak ada Ada,......
Rasa nyeri/panas waktu BAK : √ Tidak ada Ada,......
Rasa gatal pada vulva, vagina : √ Tidak ada Ada, .....
Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada √ Ada, ....
Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : √ Tidak ada Ada, .....
Oedema : √ Tidak ada Ada,......
Lain- : √ Tidak ada Ada, .....
lain
Obat-Obatan yang dikonsumsi : √ Tidak ada Ada, .......
- Kekhawatiran khusus : √ Tidak ada Ada, ........
- Pola Eleminasi
BAK Frekuensi : 5 x sehari
Keluhan waktu BAK : √ Tidak ada
Ada, ........ Warna : jernih
BAB Frekuensi : 1 x sehari
Keluhan waktu BAK : √ Tidak ada
Ada, ........ Warna : kuning
kecoklatan
Konsistensi : padat
Pola aktifitas sehari-hari
Istirahat tidur : 6 jam malam 1 jam siang
Sexualitas : 2 x seminggu
Imunisasi TT 1 : Belum dilakukan
TT 2 : Belum dilakukan
TT 3 : Belum dilakukan
TT 4 : Belum dilakukan
TT 5 : Belum dilakukan
Kontrasepsi yang pernah digunakan : kondom

4. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita : tidak ada

- Penyakit jantung : √ Tidak ada Ada, .......
- Penyakit ginjal : √ Tidak ada Ada, .........
- Penyakit asma TBC / Paru : √ Tidak ada Ada, ........
- Penyakit hepatitis : √ Tidak ada Ada, ........
- Penyakit DM : √ Tidak ada Ada, ........
- Penyakit Hipertensi : √ Tidak ada Ada, ........
- Penyakit Epilepsi : √ Tidak ada Ada, .......
- lain-lain : √ Tidak ada Ada, .......
 5. Riwayat penyakit keluarga
- Penyakit jantung : √ Tidak ada Ada, .......
- Penyakit Hipertensi : √ Tidak ada Ada, .......
- Penyakit DM : √ Tidak ada Ada, .......
- Gamelli : √ Tidak ada Ada, ........
- lain-lain : √ Tidak ada Ada, ........
6. Riwayat sosial dan ekonomi
- Status perkawinan : Sah
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini : Baik
- Dukungan Suami/ keluarga terhadap kehamilan : Mendukung
- Mengambil keputusan dalam keluarga : Bersama
- Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : Baik
- Pola makan/ minum
Makanan sehari-hari, frekuensi : 3 x sehari
Jenis makanan yang dimakan : nasi, sayur, ikan, buah
Pagi : Nasi, ikan, sayur, buah
Siang : Nasi, ikan,buah
Malam : Nasi, sayur
Minum : Air mineral, susu
Perubahan makan yang dialami : √ Tidak ada Ada, .........
Kebiasaan merokok : √ Tidak ada Ada, .........
Minuman keras : √ Tidak ada Ada, .........
Mengkonsumsi obat terlarang : √ Tidak ada Ada, ........
Kegiatan sehari-hari : Mengerjakan Pekerjaan Rumah
Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan
Klinik Bdn.Elsa

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Emosional : Kompesmentis
2. Pemeriksaan fisik umum : BB sebelum hamil : 50 kg
BB sesudah hamil : 50kg
TB : 154 cm
LILA : 24 cm
3. Tanda Vital TD :110/70 mmHg
Pols : 80x/i
RR : 20x/i
Temp : 36,7°c
4. Kepala : Kulit Kepala : Baik merata
Distribusi rambut : Baik
5. Wajah : Oedema : √ Tidak ada Ada, .................
Cloasma gravidarum : Tidak ada √ Ada,bagian pipi
Pucat : Tidak ada √ Ada,wajah
6. Mata : Conjungtiva : √ Merah jambu Pucat
Sklera Mata : Ikterus √ Tidak ikterus
Oedema palpebra `: √ Tidak ada Ada, .................
7. Hidung : Polip : √ Tidak ada Ada, .................
Pengeluaran : √ Tidak ada Ada, .................
8. Mulut : Lidah : Baik
Stomatitis : √ Tidak ada Ada, .................
Gigi : √ Berlubang Tidakberlubang
- Caries : √ Ada Tidak ada
Epulis pada gusi : √ Tidak ada Ada, .................
Tonsil : Baik
Pharing : Baik
 9. Telinga : Serumen : √ Tidak ada
Ada, ................. Pengeluaran : √
Tidak ada Ada, .................
10. Leher : Luka bekas operasi : √ Tidak ada Ada, .................
Kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembuluh limfe : Tidak ada
11. Dada : Mammae : Simetris
Areola mammae : Hiperpigmentasi
Puting Susu : Datar
Benjolan : √ Tidak ada Ada, .................
Pengeluaran dari puting susu : √ Tidak ada Ada, .................

12. Aksila : pembesaran getah bening : √ Tidak ada Ada, ................

13. Abdomen : pembesaran : √ Tidak ada Ada, .................
: √ Simetris Asimetris
Linea : Nigra
Striae : Tidak ada
Bekas luka operasi : √ Tidak ada Ada, .................
Oedema : √ Tidak ada Ada, .................
Pergerakan janin
Terlihat Tidak terlihat
Teraba Tidak teraba
Bentuk : Memanjang
Melintang Pemeriksaan khusus
kebidanan : Belum Dilakukan karena usia
kehamilan masih muda
- Kontraksi : Tidak ada Ada
- Palpasi Uterus : Teraba
Leopold I : - TFU :.............jari diatas / dibawah Setinggi pusat
Pertengahan antara ……………………….
(Metode spiegelberg/ Mc.Donal) : Cm
Leopold II : - Punggung Janin : Kanan Kiri
- Bagian Ekstremitas Janin : Kanan Kiri
Lain-lain ..............................................
Leopold III : Persentase Bokong Persentase Kepala
Lain-
lain .............................................. Leopold IV : Bagian
tebawah melenting, keras
√ Convergen Divergen
- Auskultasi : belum ada
- Punctum Maximum : belum ada
- Frekuensi : belum ada
- TBBJ : belum ada
Pengukuran Panggul Luar
- Distansia Spinarum : ..............................
- Distansia Cristarum : ..............................
- Conjugata Externa : ..............................
- Lingkar Panggul : ..............................

14. Genitalia (Vulva & Vagina )

- Vulva Pengeluaran : Tidak ada √ Ada
Varices : √ Tidak ada Ada
Kemerahan : √ Tidak ada Ada
- Perineum Bekas luka : √ Tidak ada Ada
Lain-lain : √ Tidak ada Ada

15. Pinggang ( Periksa ketok: Costa, Vertebrata, Angel, Tendons)

Nyeri √ Tidak ada Ada
 16. Ekstremitas
- Oedema pada tangan & jari : √ Tidak ada Ada, .................
- Oedema Ekstremitas bawah : √ Tidak ada Ada, .................
- Varices : √ Tidak ada Ada, .................
- Refleks Patella : Kanan √ Positif
Negatif Kiri √
Positif Negatif

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hb : 13,4 gr%
2. Protein Urine : (-) negatif
3. Glukosa Urine : (-) negatif
4. Golongan darah :A

II. INTERPRETASI DATA

Ds        : Ibu mengatakan mengeluarkan flek darah dari jalan lahir dan  perut bagian bawah terasa nyeri sejak kemarin
siang tanggal 20 oktoberi 2019.
Do       :           TTV:   
TD :110/70 mmhg                                    
Nadi    :80x/menit
Suhu    :36,70c                                               
RR       :20x/menit
LILA                      : 24 cm
TB                          : 154 cm
BB sebelum hamil  : 50 kg
BB sekarang           : 50 kg

Pemeriksaan Fisik
a. Payudara : Simetris, tidak ada retraksi payudara, adanya hiperpigmentasi areola,menggantung,putting
datar, tidak ada benjolan,colostrum belumkeluar.
b. b.      Abdomen : Bersih, pembesaran sesuai usia kehamilan,tidak ada bekas luka SC, tidak ada linea nigra,
tidak ada linea alba, tidak ada striae gravidarum, striae livida dan perut terasa nyeri. Palpasi : kontraksi uterus
keras, Leopold 1 TFU 1 jari diatas symphisis,
c. c.       Genetalia : Vulva vagina tidak ada varises, tidak ada penonjolan pada vulva, tidak ada luka pada
perineum,pada anus tidak ada hemoroid ,
d. VT : portio lunak, pembukaan 1 cm teraba jaringan hasil konsepsi di kanalis servikalis, ada
pengeluaran dan stolses dari vaginam.

Pemeriksaan Penunjang
Hb                               : 13,4 gr%
Golongan darah          : A
USG                            : Terlihat kantong kehamilan di luar uterus
Dx       : Ny.L G1P0A0 Usia kehamilan 10 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu
           

Masalah:
S        : ibu merasa cemas dengan kehamilannya karena mengeluarkan flek darah dari jalan lahir dan nyeri perut
bagian bawah.
O : Abdomen Bersih, pembesaran sesuai usia kehamilan,tidak ada bekas luka SC, tidak ada linea nigra,  tidak ada
linea alba, tidak ada striae gravidarum, striae livida dan perut terasa nyeri.

III. MASALAH POTENSIAL

Abortus

IV. TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter spesialis obgyn, serta petugas lab

V.  INTERVENSI
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. persamaan persepsi antara bidan dan ibu dapat memudahkan bidan dalam melakukan tindakan, dan agar ibu
dan keluarga paham akan keadaan ibu.
3. Mengobservasi keadaan umum ibu 
4. Mengetahui keadaan ibu.
5. Mengobservasi perdarahan
6. Mengobservasi keadaan ibu
7. Menganjurkan ibu untuk bed rest total
8. Menjaga keadaan ibu
9. Melanjutkan terapi dokter spesialis obstetri dan gynekologi
10. Memperbaiki keadaan ibu

VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan pada ibu bahwa kehamilan ibu di luar kandungan, oleh karena itu akan dilakukan operasi
laparotomi untuk mengangkat hasil konsepsi karena jika kehamilan di pertahanlan akan membahayakan nyawa
ibu yang berakibat syok dan perdarahan hebat.
2. Mengobservasi keadaan umum ibu TTV (TD, suhu, nadi, pernafasan)
3. Mengobservasi perdarahan.
4. Menganjurkan ibu untuk bed rest total.
5. Melanjutkan terapi dokter spesialis obstetri dan gynekologi yaitu infus RL20 tpm, per oral (paracetamol
1x5mg, cefodroxil 1x500mg,  asam folat 1x50 mg) dan Persiapan terminasi kehamilan
VII.       EVALUASI
1. Ibu telah mengetahui bahwa kehamilannya terjadi diluar kandungan
2.   Ibu sudah mengetahui TTV nya
3. Melakukan persiapan operasi
4. Ibu telah bed rest total
5. Ibu telah melakukan terapi dokter spesialis obstetric dan gynekologi

BAB IV
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : G3P2A0 usia kehamilan 32 minggu
Janin hidup, tunggal, intra ueri

Data Subjektif : Ibu mengatakan

 Pengeluaran darah pervaginam darah merah terang
  Tidak ada nyeri pada perut
 Perut tidak tegang
 Ini adalah pengeluaran kedua kalinya
Data Objektif : Keadaan ibu dan janin tidak baik
Tanda-tanda vital :
 TD : 120/90 mmHg
 RR : 22X/i
 N : 90X/i
 Suhu : 37
 DJJ : 100x/i
 TFU : 24 cm dari atas simfisis
 Wajah : tidak ada odema
Palpasi TFU : Leopold I : TFU : Tidak dilakukan
Leopold II : Tidak dilakukan
Leopold III : Tidak dilakukan
Leopold IV : Tidak dilakukan

Langkah III : Diagnosa Potensial

Plasenta Previa