MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY. “E” GIII,PII,AO DIRUANG BERSALIN

DI PUSKESMAS PASAMAN

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama ibu :Ny.E Nama Suami : T.H
Umur :29 tahun Umur : 31 Tahun
Suku/Kebangsaan :Padang/indonesia Suku/Bangsa : batak
Pendidikan :SMA pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT pekerjaan : nelayan
Alamat Rumah : Jl. Pasaman Alamat : jl.Pasaman
Telp :089018902910 Telp :-

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : 10 April 2019 pukul : 16:00wib
Oleh : Bidan
1. Alasan masuk kamar Bersalin : ibu merasakan sakit menjalar kepinggang
Dan mengeluarkan lendir bercampur
darah
2. Tanda-tanda bersalin :
- Kontraksi : Ada mulai sejak 10 April 2019
- Frekuensi : 4x/10 menit
- Pengeluaran pervaginam :
- Darah lendir : √ ada
- Air ketuban : √ ada
- Darah : √ ada
3. Riwayat kehamilan sekarang
- HPHT : 2 Juli 2018
- TTP : 9 April 2019
- Siklus : 28 hari
- Anc : Teratur
- Frekuensi : 4 kali
- Keluhan/penyulit kehamilan : Tidak ada
( ) Anemia ( ) Epilepsi ( ) Jantung
( ) PE ( ) DM ( ) DLL sebutkan :
4. Riwayat imunisasi : Ada
5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ada
6. Kesiapan menghadapi persalinan : √ siap
 7. Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami
8. Riwayat persalinan kehamilan yang lalu : G: III P:II A:O

Tgl Usia PERSALINAN KOMPLIKASI BAYI KEADAAN NIFAS

Lahir/Umur Kehamilan jenis Tempat Penolong Ibu Bayi PB/BB Jenis Keadaan Lactasi Kelainan

Tidak Tidak 3000gram / Tidak

09/02/2003 Aterm Spontan Bidan Baik Ada
BPM Ada Ada 50 Cm / LK Ada

BPM Tidak Tidak 3300gram / Tidak

16/07/2009 Atom Spontan Bidan Baik Ada
Ada Ada 50 Cm / PR Ada

H A M I L I N I

9. Makan dan minum terakhir pukul : 11:15 Wib

Jenis makan: Nasi,ikan,sayur.air putih+jus
10. BAK terakhir : 13: 00 wib
BAB terakhir : 13:00 wib
11. Tidur : Siang 2 jam, Malam 9 jam

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Pemeriksaan fisik :
Keadaan emosional :
2. Tanda-tanda Vital
- TD :110/70mmhg
- Pols :80x/menit
- RR : 22x/menit
- Temp : 36,5 °C
3. TB : 158 cm
BB : 53 kg
4. Muka : •kelopak mata: Tidak odema
•konjungtiva : Tidak pucat,merah jambu
• sklera : Tidak ikterus

5. Mulut dan gigi : - lidah dan gigi : baik tidak ada caries
-tonsil tidak ada pembengkakan

6. Leher : Baik
Keelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan

7. Dada : simetris

Jantung : Rhitme
Paru-paru : Whizing
Payudara : Simetris
 Puting susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
8. Abdomen : Simetris
Benjolan : sesuai usia kehamilan
Bekas luka operasi : Tidak ada
Striae : Albican
Linea : Alba
Kandung kemih : Kosong

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hb :11,5 gr/dl
2. Protein urine : (-) Negatif
3. Glukosa urine : (-) Negatif
4. Golongan darah :O

KALA I

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN.

Ibu GIII PII AO, umur kehaamilan 39 minggu 5 hari, punggung kanan,presentase
bokong , bokong sudah masuk PAP (divergen) janin hidup, janin tunggal, intra
 uteri, keadaan ibu dengan intrapartu kala I fase aktif serta masalah nyeri perut
tembus belakang disertai pelepasan lendir bercampur darah.
Usia kehamilan : Tanggal kunjungan 10-04-2019
HPHT 2-07-2018
8 9 /×4
×2 =36 Minggu,
18hari+8h=26hari=39
Minggu, 5hari
DS -ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah abortus
Do – pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tonus otot perut tidak tegang

Punggung kanan
Ds: ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan pada perut sebelah kiri
Do: Leopod II, teraba datar, keras dan membujur pada sisi kanan
Analisis : pada pemeriksaan leopod II teraba datar seperti papan pada sebelah kanan bagian
bagian terkecil dari janin teraba pada perut sebelah kiri , hal ini menadakan bahwa punggung
berada disebelah kanan.
Presentase bokong
DS:-
DO:pada pemeriksaan leopod III teraba bagian yang besar, lunak dan tidak melenting diarea
bagian bawah abdomen ibu.
Analisis: Pada pemeriksaan leopod III bertujuan untuk mengetahui bagian terendah dari
janin dan pada pemeriksaan ini teraba bagian yang besar dan lunak dan tidak melenting pada
bagian bawah abdomen ibu.
Bokong sudah masuk PAP (divergen)
DS:-
DO:pada pemeriksaan leopod IV kedua jari – jati tangan sudah menyatu
Janin hidup
DS: ibu telah merasakan pergerakan janin nya pada umur kehamilan 5 bulan
DO:DJJ(+) terdengar jelas, kuat pada abdomen ibu
Janin tunggal
Ds:ibu sering merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri
DO:DJJ terdengar, pada pemeriksaan Leopod hanya teraba 2 bagianterbesar dari janin.
Analisis:pada pemeiksaan leopod teraba bokong pada bagian fundus dan pada segmen bawah
rahim teraba kepala serata pada auskultasi DJJ hanya terdengar pada kuadran kanan bawah
perut ibu,ini menandakan janin tunggal
Intra uteri
Ds:sejak amenorhe ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat dan tidak pernah
keluar darah
Do:ibu tidak merasakan nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen
Keadaan janin baik
Ds:ibu setelah merasakan pergerakan janinya pada umur kehamilan 20 minggu sampai
sekarang pada perut sebelah kiri
Do:saat auskuktasi terdengar djj (+) terdengar jelas ,ade kuat ,irama teratur ,frekuensi 136×/m
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidaka ada
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter Spog. / dan petugas kesehatan lainnya
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
-kala I berlangsung Normal
-keadaan umum ibu dan janin baik
-ibu mendapatkan dukungan psikologi dari keluarga dan bidan
-ibu dapat beradatsi terhadap nyeri akibat kontraksi
-kala I berlangsung Normal 12 jam
Rencana Asuhan
-Beri senyum,sapa,dan salam
-Beritahu ibu disegala tindakan
-Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
-mengobservasi TTV
-menganjurkan kepada ibu untuk bernapas panjang
-Menganjurkan ibu untuk selalu memdekatkan diri kepada tuhan
-dokumentasi hasil asuhan
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
10-April-2019
-Memberikan ibu sapa dan salam
-memberi tahu ibu setiap tindakan yang akan dilakukan
-menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemih
-menganjurkan ibu napas panjang
-memantau TTV ibu dan djj janin
LANGKAH VII EVALUASI
-keadaan ibu dan janin baik
-ibu mengerti penjelasan yang diberikan bidan
-TTV ibu dalam batas Normal
TD:110/70mmhg pols:80×/m
RR:22×/m temp:36,5 °C

KALA II

Kala pengeluaran
-kontraksi uterus 4x/10 menit
-Tehnik mengedan ibu dalam posisi setengah duduk dengan kedua tangan merangkul paha,
dagu menempel di dada, bokong tidak boleh diangkat, jika ada his berhenti ibi dapat istirahat
seperti minum dan makan.
-Keadaan umum ibu baik
-bayi lahir pukul 18:00 wib
-keadaan bayi baik. Apghar score :7 jk: Laki-laki BB:3000 gram PBL:48cm
-tidak ada kelainan kognital
-persalinan kala II normal
-perdarahan 150cc
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA
Intrapartu kala II
DS:ibu mengatakan ingin BAK,ibu mengatakan ingin Meneran, ibu mengatakan sakitnya
bertambah sering dan kuat
DO:Dilatasi serviks 10cm, perineum tampak menonjol
Keadaan umum ibu dan janin baik
DS-ibu mengatakan dalam keadaan sehat
-ibu mangatakn ada gerakan janin yng kuat
Do:Tanda-tanda vital dalam batas normal
LANGKAH III IDENTIVIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA
Tidak adanya yang mendukung tindakan kolaborasi
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
-keadaan umum ibu baik
-kala II berlangsung normal
-tidak ada partus macet
-Tidak terjadi perdarahan
-bayi spontan tanpa trauma
-pastikan ada tanda gejala kala II
-dianjurkan untuk meneran
-siap diri ibu untuk menolong
-lepas simpan semua perhiasaan
-cuci tangan untuk mencegah penyebaran infeksi
-pakai sarungtangan Dtt
-siap oksitosin dan spuit
-aktif kala III
-periksa djj
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
-memastikan adanya tanda gejala kala II
-memastikan kelengkapan alat dan bahan
-menyiapkan ibu dan diri untuk menolong
-memakai sarung tangan dtt
-menyiapkan oksi dan spiut
-melakukan pemeriksaan dalam
-memeriksa djj
-meletakkam kain dibawah bokong
-dll.
LANGKAH VII EVALUASI
-tanda dan gejala kala II telah terjadi
-perlengkapan dan obat-obatan sudah tersedia
-ibu dan penolong sudah siap melakukan persalinan
-tangan telah bersih dan kering
-memakai sarung tangan dtt
-oksi dan spiut telah tersedia
-djj terdengar
-ibu mengerti dengan penjelasan bidan

KALA III

LANGKAH I IDENTIVIKASI DATA DASAR

-partus letak bokong, apgar score 7 ,ibu mengatakan masih nyeri abdomen
-ibu sadar dan ttv ibu dalam batas Normal
KALA URI (kala III)
-kontraksi uterus baik
-plasenta lahir lengkap
-tindakan obat-obatan oksitosin
LANGKAH II IDENTIFIKASI MASALAH
Ds:ibu mengatakan masih nyeri abdomen
Do:keadaan umum ibu baik, ttv dalam batas normal tfu dibawah pusat
LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA
Tidak ada tindakan segera yang perlu dilakukan
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
Kala III berlangsung dengan normal
Kontraksi uterus baik
Tidak ada perdarahan
LANGKAH VI IMPLEMNTASI
-Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm
-meletakkan kain pada perut ibu di tepi atas simpisis untuk mendeteksi kontraksi uterus
- melahirkan plasenta dengan dorongan dorsol carnial hingga plasenta terlepas
LANGKAH VII EVALUASI
-klem sudah dipindahkan
-plasenta lahir komplit
-rangsangan taktil
-plasenta lahir lengkap

KALA IV

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

-ibu mengatakan masih nyeri oada abdomen bawah
Pemeriksaan fisik ibu ttv dalam bafas normal
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA
Kala IV (pengawasan) KU ibu dan bayi baik dengan masalah nyeri perut bagian bawah
KALA III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
KALA IVTINDAKAN SEGERA
Tidak ada data yang mendukung untuk kolaborasi
KALA V RENCANA ASUHAN
-kala IV berlangsung dengan normal
-KU ibu baik
LANGKAH VI IMOLEMNTASI
-dilakukan nya penjahitan
-melanjtkan pemantaun kontraksi
-memberikan vit k 1.
-melakukan penimbangam dll pada bayi
-mengobservasi ttv
LANGKAH VII EVALUASI
-kesadaran composmentis
-kontraksi uterus baik
-kala IV dalam batas normal
-tidak terjadi perdarahan
-pendokumentasian telah dilakukab