MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY. “J” GI,PO,AO DIRUANG BERSALIN

DI BPM HARAPAN BUNDA

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama ibu :Ny.J Nama Suami : Tn.A
Umur :25 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Kebangsaan :batak/indonesiaSuku/Bangsa : batak
Pendidikan :SMA pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT pekerjaan : nelayan
Alamat Rumah : Jl. Mawar Alamat : jl.Mawar
Telp :089018902910 Telp :-

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : 29 Mei 2020 pukul : 10.00wib
Oleh : Bidan
Alasan masuk kamar Bersalin : ibu merasakan sakit Dan
mengeluarkan lendir bercampur darah
1. Tanda-tanda bersalin :
- Kontraksi : Ada mulai sejak 29 Mei 2020
- Frekuensi : 4x/10 menit
- Pengeluaran pervaginam :
- Darah lendir : √ ada
- Air ketuban : √ ada
- Darah : √ ada
2. Riwayat kehamilan sekarang
- HPHT : 20 agustus 2019
- TTP : 27 Mei 2020
- Siklus : 28 hari
- Anc : Teratur
- Frekuensi : 4 kali
- Keluhan/penyulit kehamilan : Tidak ada
( ) Anemia ( ) Epilepsi ( ) Jantung
 ( ) PE ( ) DM ( ) DLL sebutkan :
3. Riwayat imunisasi : Ada
4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ada
5. Kesiapan menghadapi persalinan :√ siap
6. Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami,dan ibu
7. Riwayat persalinan kehamilan yang lalu : G: I P:O A:O

Tgl Usia PERSALINAN KOMPLIKASI BAYI KEADAAN NIFAS

No
Lahir/Umur Kehamilan jenis Tempat Penolong Ibu Bayi PB/BB Jenis Keadaan Lactasi Kelainan

1. H A M I L I N I

2.

8. Makan dan minum terakhir pukul : 08:30 Wib

Jenis Makanan: Nasi putih 1 porsi,ikan,sayur,jus
9. BAK terakhir : 09:00 wib
BAB terakhir : 07:00 wib
10. Tidur : Siang 1 jam Malam 8 jam

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Pemeriksaan fisik :Baik
Keadaan emosional :Stabil
2. Tanda-tanda Vital
- TD :120/80mmhg
- Pols :80x/menit
- RR : 22x/menit
- Temp : 36,5 °C
3. TB : 150 Cm
BB : 65 Kg
4. Muka : •kelopak mata: Tidak odema
•konjungtiva : Tidak pucat,merah jambu
• sklera : Tidak ikterus

5. Mulut dan gigi : - lidah dan gigi : baik tidak ada caries
-tonsil tidak ada pembengkakan
 6. Leher : Baik
Keelenjarthyroid : tidak ada pembengkakan

7. Dada : simetris

Jantung : Rhitme
Paru-paru : Whizing
Payudara : Simetris
Puting susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
8. Abdomen : Simetris
Benjolan : sesuai usia kehamilan
Bekas luka operasi : Tidak ada
Striae : Albican
Linea : Alba
Kandung kemih : Kosong

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hb :11,5 gr/dl
2. Protein urine : (-) Negatif
3. Glukosa urine : (-) Negatif
4. Golongan darah :B
 KALA I

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

DX : Ibu Inpartu fase dilatasi maksimal atau pembukaan 8 cm dengan usia

kehamilan 39 Minggu 6 hari, puka, Presentase Kepala, bagian terbawah

janin sudah masuk PAP, Hidup, Inpartu, Tunggal, Keadaan Ibu dan Janin

Baik

GI P0 A0

Ds :Ibu Mengatakan Ini Kehamilan yang pertama, dan Tidak Pernah Abortus

Do :Tonus Otot Abdomen Ibu tampak Kencang

Usia kehamilan 39 Minggu 5 hari

Ds : Ibu Mengatakan HPHT Tanggal 20 – 08 - 2019

Do : Pembesaran Abdomen Sesuai dengan Usia Kehamilannya

Tanggal Kunjungan :29 - 05 - 2020

HPHT :20 - 08 - 2019

 9 hari 9 x 4 = 36 Minggu

9 x 2 =18 hari + 9 hari =27hari

= 36 Minggu + 3 Minggu 6 hari

= 39 Minggu 6 hari

Pu-ka

Ds :Ibu Mengatakan Pergerakan Janinnya bergerak aktif disebelah kanan

Abdomen Ibu

Do :Pada saat dilakukan Pemeriksaan Palpasi Leopold II teraba disebelah

kanan keras, panjang memapan yang menandakan punggung.

Presentase Kepala

Ds : Ibu Mengatakan adanya tekanan dibagian bawah Abdomen ibu

Do : Pada saat dilakukan palpasi Leopold III teraba bulat, keras dan

melenting dibagian

bawah Abdomen ibu yang menandakan Kepala

Sudah Masuk PAP

Ds :-

Do :Pada saat dilakukan palpasi Leopold IV Kedua Tangan sudah tidak bertemu
yang menandakan kepala sudah masuk Pintu Atas Panggul atau konvergen

Hidup
 DS : Ibu mengatakan janin bergerak aktif sampai saat ini

DO : pada saat dilakukan auskultasi dengan dopller terdengar kuat

Inpartu

Ds : Ibu mengatakan adanya lendir bercampur darah keluar dari kemaluan

Do : setelah dilakukan VT didapatkan

Pembukaan serviks Pukul 12.30 Wib; 8 cm

Tunggal

DS :-

DO : saat dilakukan leopodl II teraba satu bagian yang memanjang dan

memapan

Keadaan ibu dan janin baik

DS : Ibu mengatakan keadaannya baik dan bergerak aktif

DO : pada saat dilakukan pemeriksaaan TTV ibu dan DJJ ibu baik

TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/i

HR : 85 x/I T : 36,5°c

DJJ terdengar kuat 140 x/i

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

III. ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI

Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 12.00 Wib.

Beritahu Ibu tentang keadaan umum ibu agar ibu dan keluarga mengetahui keadaan

ibu dan janin baik.

Berikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan suami dan

keluarga dalam perawatan ibu.

Berikan ibu tentang posisi dalan persalinan dan beritahu teknik meneran baik

Anjurkan suami/keluarga agar memberikan minum/makan pada saat persalinan

apabila ibu sedang dalam keadaan lapar dan keadaan his melemah

Periksa Perlengkapan APN

Beritahu Ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah 8 cm.

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 12.00 Wib.

Memberitahu ibu dan Keluarga tetangkeaadaan ibu dan janin

 TD : 120/80 mmHg RR : 20x/i

HR : 85x/I T : 36,5℃
pembukaan 8 cm

Memberikan Ibu Dukungan Emosional baik penolong maupun keluarga Ibu

tetap kuat dan semangan dalam menghadapi persalinan.

Memberitahu Ibu tentang posisi dalam persalinan adapun posisi seperti :

jongkok,berbaring kemudian anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman

bagi Ibu dalam menghadapi proses persalinan dan memberitahu ibu cara

meneran baik seperti tarik nafas kalau batukkan .

Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan Ibu minum saat Haus dan

makanan saat his sedang melemah.

Memeriksa perlengkapan APN : Persiapan alat :Alat perlindungan diri seperti

(tutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu) isi dalam bak instrument

partus steril (klem 2, ½ kocher 1, kassa steril, gunting 1, benang tali pusat 2),

Bahan dan obat (kassa steril, kapas DTT, larutan klorin dalam waskom, obat

uterotonika, hansdkun, lidokain 1%, spuit 3 cc, spuit 5 cc), perlengkapan bayi

dan ibu (waslap 2 buah, kain bedong 1 buah + 1 set pakaian bayi, handuk 2

buah, sarung 1 buah, doek 2 buah, pakaian ibu, alas bokong) alat ( nierbeken,

Waskom, tong sampah, ember air DTT, ember air klorin)

Memberitahu Ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap 8 cm, dan

kontraksi Ibu bagus.

VII. EVALUASITanggal 29 Mei 2019 pukul: 12.00 Wib.

Ibu dan keluarga sudah mengetahui KU Ibu dan janin baik

Dukungan emosional sudah diberikan baik dari penolong maupun keluarga

Suami dan keluarga sudah memberikan Ibu minum saat haus dan makan saat

lapar

Ibu sudah memilih posisi nyaman untuk persalinan

Perlengkapan APN sudah diperiksa dan sudah siap.

Pembukaan lengkap sudah diberitahu kepada Ibu dan keluarga.

 KALA II

IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

DX : Ibu Inpartu kala II
DS : Ibu mengatakan sakitnya semakin sering dan kuat
Ibu mengatakan seperti ingin BAB dan ada dorongan Meneran
DO : Kontraksi Uturus semakin kuat dan semakin sering 5 kali/10menit selama
45detik
Adanya tanda-tanda kejala Kala II
dorongan meneran
tekanan anus
perineum menonjol
vulva terbuka
TTV ( TD 120/80 mmHg, Pols 85 x/i, RR 22 x/I, T 37 0C), Pembukaan
lengkap 10 cm.
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : dukungan dari keluarga
III.ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
tidak ada
V. INTERVENSI
Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 16.00 Wib.
beritahu Ibu dan keluarga keadaan Ibu dan janin
berikan Ibu dukungan emosional
pimpin Ibu untuk meneran
persiapan untuk menolong
anjurkan suami atau keluarga untuk memberi ibu Minum atau makan di sela-sela
his melemah
memberi informasi kepada keluarga bahwa bayi dan ibu baik

ENTASI
Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 16.00 Wib.
Memberitahu kepada keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik
TTV ( TD 120/80 mmHg, Pols 85 x/i, RR 22 x/i, T 370C)
Perineum sudah menonjol, dorongan meneran, vulva terbuka dan adanya tekanan
anus.
Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan suami
dan keluarga dalam perawatan ibu.
Memimpin persalinan dengan cara meneran yang baik yaitu menekuk kedua kaki
lalu saat kontraksi letakkan kedua tangan di paha bagian dalam lalu tarik napas
secara perlahan kemudian hembuskan sambil mengedan dan mengangkat kepala
sedikit sambil menghadap perut ibu.
Mempersiapkan semua peralatan untuk menolong persalinan seperti Persiapan alat
:Alat perlindungan diri seperti (tutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu)
isi dalam bak instrument partus steril (klem 2, ½ kocher 1, kassa steril, gunting 1,
benang tali pusat 2), Bahan dan obat (kassa steril, kapas DTT, larutan klorin
dalam waskom, obat uterotonika, hansdkun, lidokain 1%, spuit 3 cc, spuit 5 cc),
perlengkapan bayi dan ibu (waslap 2 buah, kain bedong 1 buah + 1 set pakaian
bayi, handuk 2 buah, sarung 1 buah, doek 2 buah, pakaian ibu, alas bokong) alat
( nierbeken, Waskom, tong sampah, ember air DTT, ember air klorin)
anjurkan suami atau keluarga untuk memberi ibu Minum atau makan di sela-sela
his melemah
Menginformasikan keadaan umum ibu dan keadaan Bayi seperti : BB : 3000
gram, PB:45 cm, JK:♀ (Perempuan), ApgarScore 10.

VII. EVALUASI
Tanggal 28 Mei 2019 pukul: 16.00 Wib.
 Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaan ibu dan bayi.
Ibu sudah diberikan dukungan psikologis dan spiritual.
Ibu sudah memahami cara meneran yang baik.
Persiapan alat untuk menolong persalinan sudah siap.
Ibu dan keluarga sudah memahami untuk memberi makan atau minuman pada
ibu.
Ibu dan keluarga sudah mengetahuai keadaan bayinya.

KALA III

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

DX : Ibu Inpartu kala III

DS : Ibu mengatakan merasa mules mules

DO : ada tanda tanda pelepasan plasenta

adanya semburan darah secara tiba tiba

tali pusat semakin panjang
perut ibu membundar
TFU setinggi pusat
 Masalah : tidak ada

Kebutuhan : penanganan pengeluaran plasenta

III.ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

tidak ada

IV.TINDAKAN SEGERA
tidak ada

V.INTERVENSI
Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 18.00 Wib.

beritahu Ibu dan keluarga keadaan Ibu dan janin

beri tindakan masase pada fundus Ibu
beritahu ibu suntikan oksitosin
lakukan PTT
periksa kelengkapan plasenta
periksa perdarahan dan robekan

IMPLEMENTASI
Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 18.00 Wib.

Memberitahu ibu dan keluarga keadaan ibu dan bayi baik seperti : TTV
( TD:120/80 mmHg, Pols:87x/i, RR:22 x/i, T:37 0C) keadaan bayi (BB : 3000
gram, PB:45 cm, JK : ♀ (Perempuan), ApgarScore 10).
Memberikan tindakan masasse pada fundus ibu untuk merangsang kontraksi
seperti mengelus perut ibu searah jarum jam 15 kali dalam 15 detik.
Memberikan ibu suntikan oksitosin 10 iu di 1/3 paha bagian luar.
Melakukan PTT ( Klem pada tali pusat diletakkan sekitar 5-10 cm
darivulvadikarenakan dengan memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan
mencegah evulsi tali pusat. Meletakkan satu tangan di atas simpisispubisdan
tangan yang satu memegang klem di dekat vulva. Tujuannya agar bisa merasakan
uterus berkontraksi saat plasenta lepas. Segera setelah tanda-tanda pelepasan
 plasenta terlihat dan uterus mulai berkontraksi tegangkan tali pusat dengan satu
tangan dan tangan yang lain (pada dindingabdomen) menekan uterus ke arah
lumbal dankepalaibu(dorso-kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah
terjadinya inversiouteri.
Memeriksa kelengkapan plasenta seperti : berat plasenta 500-600 gram, panjang
tali plasenta 50-60 cm, kotiledon lengkap
Memeriksa perdarahan dan robekan dengan menggunakan kassa steril dan liat
jalan lahir adakan darah merembes atau perdarahan mengalir tanpa henti.
EVALUASI
Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 18.00 Wib.

Ibu dan keluarga sudah mengetahuinya.

Ibu telah dilakukaknmasasse pada fundus.
Ibu sudha diberikan suntikan oksitosin
Ibu telah dilakukan PTT
Kelengkapan plasenta telah diperiksa
Robekan dan perdarahan telah diperiksa

KALA IV
 II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
DX : Ibu Inpartu kala IV
DS : - Ibu mengatakan bahagia setelah melewati proses persalinan
Ibu mengatakan perut masih sedikit meraMasalah : tidak ada
Kebutuhan : pengawasan kala IV bagi ibu dan janin
III.ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
tidak ada
IV.TINDAKAN SEGERA
tidak ada

V.INTERVENSI
Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 18.05 Wib.
beritahu keadaan umum ibu selama 2 jam pertama dan keadaan bayinya
anjurkan ibu untuk mulai bergerak miring kanan miring kiri untuk mempercepat
proses inversio
anjurkan ibu untuk mulai menyusui bayi
beritahu ibu bahwa yang dirasakan nya merupakan hal normal
anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
beri ibu nutrisi brupa makanan dan minuman
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 29 Mei 2020 pukul: 18.05 Wib.
Mengobservasi keadaan umum Ibu selama 2 jam
TTV : 1 jam pertama
(isi 110/80 mmHg, RR 22x/i, HR 84 x/i, T 370C dan perdarahan ± 150 cc)
2 jam pertama
(isi 110/80 mmHg, RR 22 x/i, HR 84x/i, T 370C dan perdarahan ±150 cc)
Nadi dalam diatas normal
TFU 1 jari dibawah pusat
Kandung kemih sudah kosong
 Darah keluar dalam batas normal
menganjurkan ibu untuk mulai bergerak miring kanan miring kiri untuk
mempercepat proses inversio
menganjurkan ibu untuk mulai menyusui bayinya agar uturus Ibu tetap
berkontraksi dengan baik
memberitahu Ibu bahwa mules yang di rasakan merupakan hal yang normal
menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
memberikan ibu nutrisi berupa makanan dan minuman
VII. EVALUASI Ibu sudah di pantau selama 2 jam pertama
1.Ibu sudah mulai menyusui bayi nya
2.Ibu sudah mengerti dan tidak kwatir lagi dengan mules yang dirasakannya
3.Ibu sudah bergerak dan duduk
4.Ibu sudah mengosongkan kandung kemih
5.Ibu sudah diberikan makanan dan minuman