SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

FORMAT
PENGKAJIA MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PATOLOGIS
N
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd3-05/05-08/INC 1-5 18 Oktober 2017 00
Ditetapkan Diperiksa Disetujui Dibuat
Ketua STIKes Ketua UPMI Waket Bid.Akademik Ka.Prodi Pendidikan Profesi
OTORISA Bidan Program Profesi
SI
Siti Nurmawan Sinaga,SKM, M.Kes Isyos Sembiring,SST Marliani,SST,M.Kes Srilina Br Pinem, SST, M.Keb
Nama Mahasiswa : CICI OKTAVIANI
NPM : 1819002049
Tingkat : II sarjana

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu :Ny.H Nama Suami : Ny.E
Umur :24 tahun Umur : 28 Tahun
Suku/Kebangsaan : Melayu. Suku/Kebangsaan : Jawa
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswatsa
Alamat Rumah : Pauh ilir
Alamat Rumah : batangasai
Telp :0822-7000-7765
Telp :-

B. ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : 10- April-2020 Pukul : 10.00 Wib
Oleh : Bidan Cici Oktaviani
1. Alasan masuk kamar bersalin :
Keluhan utama : Ibu merasakan lelah ,letih,lemas
Dan ttv ibu menurun

2. Tanda-tanda bersalin :
- Kontraksi : Ada Sejak tanggal :10- April-2020 Pukul : 10.00 Wib
- Frekuensi : 3 x setiap 10 menit
- Pengeluaran per vaginam :
- Darah lendir :√ ada tidak ada
- Air ketuban : ada √ tidak ada jumlah: warna:
3. Darah :√ ada
4. Riwayat kehamilan sekarang :
HPHT : 10- Juli-2019
Haid bulan sebelumnya : 24 – Mei -2019 Lamanya : 6 hari
Siklus : 28 Hari
ANC : Teratur/tidak teratur Frekwensi : 4x
Di Bidan
 Keluhan / penyulit pada kehamilan ini : Tidak ada
( ) Anemi ( ) Epilepsi ( ) Jantung
( ) PE ( ) DM ( ) Dll, sebutkan :
5. Riwayat imunisasi : Ada
6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ada
7. Kesiapan menghadapi persalinan : √ Siap Tidak Siap
8. Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami
9. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu : G :II P:0 A:0

KOMPLIKAS KEADAAN
Tgl Usia PERSALINAN BAYI
N I NIFAS
Lahir/U Keha
o PB/BB Keadaa
mur milan jenis Tempat Penolong Ibu Bayi Lactasi Kelainan
Jenis n
1 23- aterm 2800
Rumah Tidak Tidak
Januari- Spontan Bidan gram/49 Baik Ada Tidak ada
bidan ada ada
2016 cm/♂
2 H A M I L I N I

10. Makan dan minum terakhir pukul :12.00 Wib

Jenis Makanan : Nasi 2/1 porsi + 1 potong ayam+ buah-buahan+sayuran_minum/susu
11. BAK terakhir :12.50 Wib
BAB terakhir :12.50 Wib
12. Tidur : 6 jam malam 2 jam siang

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Penampilan fisik : Baik
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda vital :
- TD : 90/70 mmHg
- Pols : 78 x / m
- Suhu : 36,5 o C
- RR : 20 x / m
3. TB : 160 cm BB : 70 kg
4. Muka : - Kelopak mata : Tidak Oedema
- Konjunztiva : pucat
- Sklera : Tidak ikterus
5. Mulut dan gigi : - Lidah dan gigi : Baik
- Tonsil : Tidak ada pembengkakan
6. Leher : Baik
Kelenjar thyroid : Pembesaran kelenjar : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Pembesaran : Tidak ada
7. Dada :√ Simetris
 Asimetris
Dada burung
Jantung :√ Rhitme
Ekstra systol
Paru :√ Whizing
Payudara :√ Simetris
Putting susu : Masuk kedalam
Datar
√ Menonjol
Benjolan : Ada, jelaskan :
√ Tidak ada
Pengeluaran : √ Ada, jelaskan : dikarenakan
pendarahan
Tidak ada
Rasa nyeri : √ Ada, jelaskan : karena adanya
robekan
Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
8. Abdomen
Pembesaran :√ Simetris
Asimetris
Benjolan : Myoma
√ Lain-lain, jelaskan :
Bekas luka operasi : Tidak ada
Strie : Lividae √ Albican
Linia : Nigra √ Alba
Pembesaran lien/liver : Ada, jelaskan
√ Tidak ada
Kandung kemih :√ Kosong
Penuh

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hb : 9 gr%
2. Protein urine : Negatif (-)
3. Glukosa Urine : Negatif(-)
4. Golongan darah :B

KALA 1
II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

DX : Ibu inpartu fase dilatasi maksimal atau pembukaan 7 Cm

Dengan usia kehamilan 39 minggu 5hari,puka,presentase kepala,bagian
terbawah janin sudah masuk PAP, hidup tunggal keadaan ibu dan janin baik.

1.GII PI A0

Ds : ibu mengatakan ini kehamilan kedua, tidak pernah Abortus

Do : Tonus otot abdomen ibu tampak kencang

2.Usia kehamilan 39 Minggu 5 hari

Ds : Ibu mngatakan HPHT Tanggal 02-juli-2019
Do : Pembesaran Abdomen sesuai dengan usia kehamilan
Tanggal Kunjangan : 10 - 04 - 2020
HPHT : 02 - 07 - 2019
8 hari 9x4 = 36 minggu
9x2 = 18 hari + 8 hari =26 hari
=36 minggu + 3 minggu 5 hari
=39 minggu 5 hari
3.PU-KA
Ds : Ibu mengatakan pergerakan janin nya bergerak aktif disebelah kanan
abdomen
Do : Pada saat dilakukan pemeriksaan Palpasi leopold II teraba bulat ,keras dan
melenting dibagian bawah abdomen ibu yang menandakan kepala
4.Presentase Kepala
Ds : ibu mengatakan adanya tekanan dibagian bawah abdomen ibu
Do : pada saat dilakukan palpasi leapold III teraba bulat keras dan melenting
dibagian bawah abdomen ibu yang menandakan kepala

5.Sudah masuk PAP

Ds : -
 Do : pada saat dilakukan palpasi leapold IV kedua tangan sudah tidak bisa
bertemu yang menandakan kepala sudah masuk pintu atas panggul atau
konvergen
6.Hidup
Ds : ibu mengatakan janin bergerak aktif sampai saat ini
Do : Pada saat dilakukan auskultasi dengan dopller terdengar kuat .
7.Inpartu
Ds : ibu mengtakan adanya lendir bercampur keluar dari kemaluan
Do : Setelah dilakukan VT didapat kan
pembukaan serviks pukul 11.00 Wib, 7 cm
pembukan serviks pukul 14.00 Wib ,10 cm
8.Tunggal

Ds : -

Do : Saat dilakukan leopold II teraba satu bagian yang memanjang dan

Memapan

9.Kadaan ibu dan janin baik

` Ds : Ibu mengatakan keadaan nya baik dan bergerak aktif

Do : Pada saat dilakukan pemeriksaan TTV ibu dan DJJ ibu baik

TD : 90/70 mmHg RR : 22 x/i

HR : 90 x/i Suhu : 36,7 %

DJJ terdengar kuat 140 x/i

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

III . ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV . TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V . INTERVENSI
 Tanggal 29 April 2020 Pukul : 15.00 Wib
1 . Beritahu ibu tentang keadaan umum ibu agar dan keluarga mengetahui keadaan

Ibu dan janin baik.

2 . Berikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan suami dan

keluarga dalam perawat ibu.

3 . Berikan ibu tentang posisi dalam persalinan dan beritahu teknik meneran baik

4 . Anjurkan suami/keluarga agar memberikan minum/makan pada saat persalinan

apabila ibu sedang dalam keadaan lapar dan keadaan HIS melemeh.

5 . Periksa perlengkapan APN

6 . Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan serviks sudah

IV . IMPLEMENTASI

Tanggal 29 April 2020 pukul : 15.00 Wib

1 . Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin

TD : 90/70 mmHg RR : 22 x/i

HR : 90 x/i Suhu : 36,7 %

Pembukaan 7 Cm
2 . Memberikan Ibu Dukungan Emosional baik penolong maupun keluarga Ibu tetap
kuat dan semangat dalam menghadapi persalinan.
3 . Memberitahu Ibu tentang posisi dalam persalinan adapun posisi seperti
jongkok,berbaring kemudian anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman bagi
Ibu dalam menghadapi proses persalinan dan memberitahu ibu cara meneran baik
seperti tarik nafas kalau batukkan .
4 . Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan Ibu minum saat Haus dan
makanan saat his sedang melemah.
5 . Memeriksa perlengkapan APN : Persiapan alat :Alat perlindungan diri seperti
(tutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu) isi dalam bak instrument
partus steril (klem 2, ½ kocher 1, kassa steril, gunting 1, benang tali pusat 2),
Bahan dan obat (kassa steril, kakleDTT, larutan klorin dalam waskom, obat
uterotonika, hansdkun, lidokain 1%, spuit 3 cc, spuit 5 cc), perlengkapan bayi dan
 ibu (waslap 2 buah, kain bedong 1 buah + 1 set pakaian bayi, handuk 2 buah,
sarung 1 buah, doek 2 buah, pakaian ibu, alas bokong) alaala nierbeken, Waskom,
tong sampah, ember air DTT, ember air klorin)
6 . Memberitahu Ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap 8 cm, dan
kontraksi Ibu

VII. EVALUASI
Tanggal 29 April 2020 pukul: 15.00 Wib
1.Ibu dan keluarga sudah mengetahui KU Ibu dan janin baik
2.Dukungan emosional sudah diberikan baik dari penolong maupun keluarga
3.Suami dan keluarga sudah memberikan Ibu minum saat haus dan makan saatlapar
4.Ibu sudah memilih posisi nyaman untuk persalinan
5.Perlengkapan APN sudah diperiksa dan sudah siap.
6.Pembukaan lengkap sudah diberitahu kepada Ibu dan keluarga

KALA II
II . DENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
DX : Ibu Inpartu kala II
DS : Ibu mengatakan sakitnya semakin sering dan kuat
Ibu mengatakan seperti ingin BAB dan ada dorongan Meneran
DO : Kontraksi Uturus semakin kuat dan semakin sering 5 kali/10menit selama 45detik
Adanya tanda-tanda kejala Kala II

- dorongan meneran
- tekanan anus
- perineum menonjol
- vulva terbuka
TTV ( TD 90/70 mmHg, Pols 90 x/i, RR 22 x/I, T 36,5 0C), Pembukaan lengkap 10 cm.
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : dukungan dari keluarga
III.ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
tidak ada

V. INTERVENSI
Tanggal 29 April 2020 pukul: 15:15 Wib
1. beritahu Ibu dan keluarga keadaan Ibu dan janin
2. berikan Ibu dukungan emosional
3. pimpin Ibu untuk meneran
4. persiapan untuk menolong
5 . anjurkan suami atau keluarga untuk memberi ibu Minum atau makan di sela-sela
his melemah
6 . memberi informasi kepada keluarga bahwa bayi dan ibu baik

VI . IMPLEMENTASI
Tanggal 21 April 2020 pukul: 15.15 Wib
1 . Memberitahu kepada keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik
TTV ( TD 90/80 mmHg, Pols 90 x/i, RR 22 x/i, T 36,50C)
Perineum sudah menonjol, dorongan meneran, vulva terbuka dan adanya tekanan
anus.
2 . Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan suami
dan keluarga dalam perawatan ibu.
3 . Memimpin persalinan dengan cara meneran yang baik yaitu menekuk kedua kaki
 lalu saat kontraksi letakkan kedua tangan di paha bagian dalam lalu tarik napas
secara perlahan kemudian hembuskan sambil mengedan dan mengangkat kepala
sedikit sambil menghadap perut ibu.
4 . Mempersiapkan semua peralatan untuk menolong persalinan seperti Persiapan
alat :Alat perlindungan diri seperti (tutup kepala, masker, kacamata, celemek,
sepatu) isi dalam bak instrument partus steril (klem 2, ½ kocher 1, kassa steril,
gunting 1, benang tali pusat 2) Bahan dan obat (kassa steril, kapas DTT, larutan
klorin dalam waskom, obat uterotonika hansdkun, lidokain 1%, spuit 3 cc, spuit
5cc), perlengkapan bayi dan ibu (waslap 2 buah kain bedong 1 buah + 1 set
pakaian bayi, handuk 2 buah, sarung 1 buah, doek 2 buah pakaian ibu, alas
bokong) alat ( nierbeken, Waskom, tong sampah, ember air DTT, ember air klorin)
5 . anjurkan suami atau keluarga untuk memberi ibu Minum atau makan di sela-sela
his Melemah
6 . Menginformasikan keadaan umum ibu dan keadaan Bayi seperti : BB :
2800gram, PB:49 cm, JK:♂ (laki-laki), Apgar Skore 9-10.

VII. EVALUASI
Tanggal 29 April 2020 pukul: 15.45 Wib
1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaan ibu dan bayi.
2 . Ibu sudah diberikan dukungan psikologis dan spiritual.
3 . Ibu sudah memahami cara meneran yang baik.
4 . Persiapan alat untuk menolong persalinan sudah siap.
5 . Ibu dan keluarga sudah memahami untuk memberi makan atau minuman pada ibu.
6 . Ibu dan keluarga sudah mengetahuai keadaan bayinya.

KALA III
I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
 DX : Ibu Inpartu kala III
DS : Ibu mengatakan merasa mules mules
DO : ada tanda tanda pelepasan plasenta
-adanya semburan darah secara tiba tiba
-tali pusat semakin panjang
-perut ibu membundar
-TFU 4 jari diatas pusat
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : penanganan pengeluaran plasenta

II.ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

tidak ada

III.TINDAKAN SEGERA
tidak ada

IV.INTERVENSI
Tanggal 29 April 2020 pukul: 15. 45 Wib
1.beritahu Ibu dan keluarga keadaan Ibu dan janin
2.beri tindakan masase pada fundus Ibu
3.beritahu ibu suntikan oksitosin
4.lakukan PTT
5.periksa kelengkapan plasenta
6.periksa perdarahan dan robekan

V .IMPLEMENTASI
Tanggal 29 April 2020 pukul: 15.45 Wib
1 .Memberitahu ibu dan keluarga keadaan ibu dan bayi baik seperti : TTV TD:90/70
mmHg, Pols:90x/i, RR:22 x/i, T:36,7C) keadaan bayi (BB : 2800 gram, PB:49 cm,
JK : ♂ (laki), Apgar Score 9- 10).
2.Memberikan tindakan masasse pada fundus ibu untuk merangsang kontraksi
seperti mengelus perut ibu searah jarum jam 15 kali dalam 15 detik.
3.Memberikan ibu suntikan oksitosin 10 iu di 1/3 paha bagian luar.
4.Melakukan PTT ( Klem pada tali pusat diletakkan sekitar 5-10 cm dari vulva
dikarenakan dengan memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah
evulsi tali pusatMeletakkan satu tangan di atas simpisis pubis dan tangan yang satu
 memegang klem didekat vulva. Tujuannya agar bisa merasakan uterus berkontraksi
saat plasenta lepas. Segerasetelah tanda-tanda pelepasan plasenta terlihat dan
uterus mulai berkontraksi tegangkan talipusat dengan satu tangan dan tangan yang
(pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kdorso-
akukan secara hati-hati untuk mencegah teerjadinya inversio uteri.
5.Memeriksa kelengkapan plasenta seperti : berat plasenta 500-600 gram, panjang
tali plasenta 50-60 cm, kotiledon lengkap.
6.Memeriksa perdarahan dan robekan dengan menggunakan kassa steril dan liat
jalan lahir adakan darah merembes atau perdarahan mengalir tanpa henti.

VI. EVALUASI
Tanggal 29 April 2020 pukul: 15.45 wib
1. ibu dan keluarga sudah mengetahuinya.
2 .Ibu telah dilakukakn masasse pada fundus.
3 .Ibu sudha diberikan suntikan oksitosin
4 .Ibu telah dilakukan PTT
5 .Kelengkapan plasenta telah diperiksa
6 .Robekan dan perdarahan telah diperiksa

KALA IV
I.IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
DX : Ibu Inpartu kala IV
DS : - Ibu mengatakan bahagia setelah melewati proses persalinan
Ibu mengatakan perut masih sedikit meraMasalah : tidak ada
Kebutuhan : pengawasan kala IV bagi ibu dan janin

II.ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Pendarahan , syok

III.TINDAKAN SEGERA
Memasang tampon ,lalu rujukan

IV.INTERVENSI
Tanggal 29 April 2020 pukul: 15.45 Wib
1.beritahu keadaan umum ibu selama 2 jam pertama dan keadaan bayinya
2.anjurkan ibu untuk mulai bergerak miring kanan miring kiri untuk mempercepat
proses inversio
3.anjurkan ibu untuk mulai menyusui bayi
4.beritahu ibu bahwa yang dirasakan nya merupakan hal normal
5.anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
6.beri ibu nutrisi brupa makanan dan minuman

V. IMPLEMENTASI
Tanggal 29April 2020 pukul: 15,45 Wib
1.Mengobservasi keadaan umum Ibu selama 2 jam
TTV : 1 jam pertama
(isi 90/80 mmHg, RR 22x/i, HR 90 x/i, T 36,50C dan perdarahan ± 250 cc 2 jam pertama
(isi 90/80 mmHg, RR 22 x/i, HR 90x/i, T 36,70C dan perdarahan ±250 cc)
-Nadi dalam diatas normal
-TFU 1 jari dibawah pusat
-Kandung kemih sudah kosong
-Darah keluar dalam batas normal
2.menganjurkan ibu untuk mulai bergerak miring kanan miring kiri untuk mempercepat
proses Inversio

3.menganjurkan ibu untuk mulai menyusui bayinya agar uturus Ibu tetap berkontraksi
Dengan baik
 4.memberitahu Ibu bahwa mules yang di rasakan merupakan hal yang normal
5.menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
6.memberikan ibu nutrisi berupa makanan dan minuman

VII. EVALUASI
Tanggal 29 April 2020 pukul: 15.45 Wib

1. Ibu sudah di pantau selama 2 jam pertama

2.Ibu sudah mulai menyusui bayi nya
3.Ibu sudah mengerti dan tidak kwatir lagi dengan mules yang dirasakannya
4.Ibu sudah bergerak dan duduk
5.Ibu sudah mengosongkan kandung kemih
6.Ibu sudah diberikan makanan dan minuman