No. Dokumen :
DAFTAR TILIK
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Puskesmas
Klirong I
Dinkes PPKB Halaman : 1/1
Kabupaten Kebumen
Unit : ………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………..
Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1
2
3
4
5
Dst
Jumlah
Klirong, 2022
Pelaksana/Auditor
(…………………………)