PENILAIAN KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi : 0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

Unit : …………………………………
Nama Petugas : …………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan berkas Rekam Medis Pasien ?

2. Apakah Tim Audit Internal dan PJ UKP mengambil sample

Rekam Medis ?

3. Apakah Tim Audit Internal dan PJ UKP Menceklis Sesuai

dengan kolom yang dinilai ?

4. Apakah Petugas RM Menyimpan di rak penyimpanan ?

5. Apakan Tim Audit Internal dan PJ UKP menyerahkan kepada

petugas layanan klinis ?

6. Apakah Tim Audit Internal dan PJ UKP membuat analisa

masalah ?

7. Apakah Tim Audit Internal dan PJ UKP melakukan monitoring

evaluasi hasil kegiatan RM ?

8. Apakah Kepala Puskesmas/WMM merekomendasikan kepada

Tim audit internal dan PJ. Pokja UKP untuk melakukan tindakan
perbaikan apabila ditemukan ketidaksesuaian ?
 PERLINDUNGAN KERAHASIAAN PASIEN
No. Dokumen :

No. Revisi : 0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

Unit : …………………………………
Nama Petugas : …………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas RM menyiapkan kartu RM pasien ?

2. Apakah Petugas Pendaftaran mengucapkan Salam pada pasien

?

3. Apakah Petugas RM yang diberi wewenang melaksanakan

verifikasi mengenai pelayanan perlindungan kerahasiaan

4. Apakah Petugas RM menyimpan Formulir arsip rekam medis ?

5. Apakan Petugas Pendaftaran memastikan identitas pasien atau

keluarganya ?

6. Apakah Petugas RM memberikan pelayanan perlindungan

kerahasiaan informasi ?

7. Apakah Petugas RM meminta nomer telepon pasien yang bisa

di lindungi jika sewaktu – waktu di perlukan ?

8. Apakah Petugas RM melakukan analisa permasalahan tentang

perlindungan kerahasian pasien ?
 REKAM MEDIS
No. Dokumen :

No. Revisi : 0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

Unit : …………………………………
Nama Petugas : …………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah

2. Apakah

3. Apakah

4. Apakah

5. Apakan

6. Apakah

7. Apakah

8. Apakah