DAFTAR TILIK

PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

NO. KODE :

TERBITAN :

NO. REVISI :
TGL. MULAI PUSKESMAS
:
KABUPATEN BERLAKU KARANGAN
LANDAK HALAMAN :
Kepala Puskesmas
Karangan

Ditetapkan oleh : KEPALA PUSKESMAS KARANGAN

MARTA RAHAYU, SKM

NIP. 19660303 198703 2 009

Unit :

Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas membereskan alat-alat medis setelah digunakan?

2. Apakah Petugas memisahkan alat-alat medis sesuai dengan

bahan dan perlu tidak disterilkan?
3. Apakah Petugas merendam alat-alat medis didalam klorin0,5%
selama 15 menit?

4. Apakah Petugas mencuci alat-alat medis yang sudah direndam

didalam air mengalir?

5. Apakah Petugas mengeringkan alat-alat yang sudah dicuci hingga

benar-benar kering?

6. Apakah Petugas menyimpan alat-alat yang tidak perlu disterilkan

pada tempatnya masing-masing?

7. Apakah Petugas mensterilkan Petugas menyimpan alat-alat yang

alat-alat yang harus disterilkan kedalam sterilisator selama 60
menit
8. Apakah Petugas mengambil alat-alat yang sudah disterilkan
dengan koren tang yang sudah terlebih dahulu direndam didalam
 alkohol 70%.?
9. Petugas meletakan alat-alat yang sudah disterilkan dalam bak
instrument (set alat)
10. Petugas menyimpan alat dalam lemari yang sudah disiapkan.
Jumlah
Compliance rate (CR

Karangan,
Pelaksana/ Auditor

NIP: …………………....................