Laporan Salah Transfusi

Tn Agus Pasien Askes umur 40 th, MR 03 05 99, masuk RS X sebuah RS Pemerintah di

daerah Sumatera dengan Hematemesis pada tanggal 10 Juli 2008 jam 20.30 wib. Pasien
dirawat diruang kutilang (ruang penyakit dalam). Tanggal 11 Juli 2008 jam 06.30 wib, Tn.
Agus akan mendapatkan transfusi darah, keluarga pasien segera mengambil darah ke
Bank Darah, kemudian diberikan kepada perawat ruang kutilang.

Jam 07.15 wib darah dimasukan kepada pasien. Jam 07.25 wib perawat ruang kutilang
mendapat telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa darah yang
diberikan kepada Tn. Agus segera dihentikan karena ada kekeliruan dalam pemberian
darah oleh petugas bank Darah kepada keluarga pasien.

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, perawat segera menghentikan transfusi
darah dan melaporkan kepada Dokter Penganggung Jawab Pelyanan (DPJP). Setelah
diperiksa dokter, pasien mengeluh agak pusing dan timbul kemerahaan di lengan dan
kaki. Dokter segera terapi untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat kepada pasien.

Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun lalu, tetapi belum pernah dilakukan analisa dan
tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

TUGAS : isilah Lembaran Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS internal

 Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS
Rumah Sakit ...................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC/KNC )

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. KPC : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

............................................................................................................... (sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC

............................................................................................................. (sebutkan)

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh* :

� Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................