Nomor : Soreang, ………… 2019

Lampiran :
Hal : Pengantar Klaim

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Soreang

Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A
Di
Soreang

Bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) ……………….. (nama Faskes) dengan rincian sebagai
berikut :

1. Jumlah kasus dan biaya yang diajukan yaitu :

No Tingkat Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah

Pelayanan Biaya
1.

Total

2. Berikut kelengkapan klaim yang kami ajukan :

a. Formulir Pengajuan Klaim
b. Rekap Formulir Pengajuan Klaim
c. Umpan Balik Hasil Verifikasi (setelah selesai verifikasi)
d. Lampiran Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
e. Berita Acara Penyerahan Klaim
f. Berkas pendukung klaim (Kartu JKN dan bukti pelayanan) sebanyak : ….
(……) box/ map

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Menyetujui

…………………..
 BERITA ACARA PENYERAHAN KLAIM
………………. (nama Faskes)

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini,………… tanggal …………. Bulan ………… tahun ………..……. (…..-….-
……), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. …………….. , Pimpinan ……………….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
sah mewakili ………….. , selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Fahrurozi, S.Si., Apt., A.A.K, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Cabang Soreang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Soreang
Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A Kode Pos 40911 Soreang, Telepon (022) 88886276-
88886277, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan
Direktur SDM dan Umum Nomor 2395/Peg-04/0918 tanggal 25 September 2018 karenanya
sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”;

Para pihak sepakat untuk melakukan penutupan klaim melalui proses umpan balik klaim. Dengan
disepakati Berita acara ini, maka :

1. Rincian klaim bulan ……………. Tahun ………….. adalah sebagai berikut :

No Tingkat Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Pelayanan
1

Total

2. Seluruh klaim telah diajukan dan diproses sesuai ketentuan sehingga tidak terdapat klaim
yang tertinggal (klaim susulan).
3. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Soreang, 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pimpinan …………… BPJS Kesehatan Cabang Soreang
………………… Fahrurozi, S.Si., Apt., A.A.K