FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANA KESEHATAN

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR: (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)

NIP/ NRP/ Nomor : (4)

Pegawai

Jabtan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
kietentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………………….…………………………….(6)

Yang bertanda tangan

………………….…………………………….....(7)

NIP/ NRP/ Nomor Pegawai (8)

Keterangan:

(1) Diisi dengan logo/ kop surat Fasilitas Kesehatan

(2) Diisi dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(3) Diisi nama bejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(4) Diisi dengan NIP/ NRP atau nomor pegawai
(5) Diisi dengan nama jabatan penandatangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal
(7) Diisi sama dengan nomor (3)
(8) Diisi sama dengan nomor (4)
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI
(NAMA FKTP)………………………..

NO BULAN NO FKP JENIS PELAYANAN KASUS BIAYA

PEMBAYARAN RUJUKAN
1 Maret P1702000000…….. RITP PERSALINAN 10 2,800.000
……..
P1702000000…….. RJTP(ANC,PNC,KB,PRARUJUKAN) 25 1,100.000

Soreang, 05-April-2017

Yang bertanda tangan

…………………………………….

NIP/ NRP/ Nomor Pegawai