PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT
WILAYAH PATI
Jalan Panglima.Sudirman Nomor 71 Telpon ( 0295) 381738, P A T I 59112
Faxsimile (0295) 381166 Email : bp4_pati@yahoo.co.id

Nomor : 896 / /2018 Pati, 05 Maret 2018

Lampiran : 1 (satu) bendel.
Hal : Permohonan Petugas Pendamping Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
di
Pati

Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa Balkesmas

Wilayah Pati akan melaksanakan kunjungan rumah Pasien TB MDR an.
Ibu Endang Ekowati alamat Kutoharjo RT 02 RW 04 Pati yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu , 7 Maret 2018

Tempat : Desa Kutoharjo Rt 02 Rw 04 Pati

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pati berkenan menugaskan petugas TB atau Bidan Desa
untuk menjadi Petugas Pendamping Kunjungan Rumah tersebut .
Sebagai kelengkapan administrasi dimohon menyertakan Surat
Perintah Tugas (SPT) sebagai Petugas pendamping.

Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan dukungan bapak

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati disampaikan terimakasih.

Kepala Balai Kesehatan Masyarakat

Wilayah Pati

DESIE FRIHANDINI AFIEF, SKM, MH.SC

Pembina
NIP. 19701218 199703 2 005

Tembusan, Yth;
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (sebagai Laporan).
2. Puskesmas Pati 2
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT
WILAYAH PATI
Jalan Panglima.Sudirman Nomor 71 Telpon ( 0295) 381738, P A T I 59112
Faxsimile (0295) 381166 Email : bp4_pati@yahoo.co.id

Nomor : 896 / /2018 Pati, 05 Maret 2018

Lampiran : 1 (satu) bendel.
Hal : Permohonan Petugas PMO Kepada Yth. :
( Pengawas Menelan Obat ) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
di
Pati

Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa Balkesmas

Wilayah Pati saat ini sedang menangani pengobatan TB MDR an. Endang
Sukowati alamat Desa Kutoharjo RT 02 RW 04 Pati, sehubungan dengan
adanya kegiatan Penggalangan Komitment di Balkesmas Wilayah Pati
yang melibatkan seluruh karyawan maka mohon bantuan dari DKK Pati
untuk melaksanakan Pengawas Menelan Obat ( PMO ) terhadap pasien
TB MDR tersebut pada :

Hari/Tanggal : Sabtu , 17 Maret 2018

Jam : 08.00 WIB
Tempat : Puskesmas Pati 2 ( Puskesmas Terdekat
dengan
Pasien )

Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan dukungan bapak

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati disampaikan terimakasih.

Kepala Balai Kesehatan Masyarakat

Wilayah Pati

DESIE FRIHANDINI AFIEF, SKM, MH.SC

Pembina
NIP. 19701218 199703 2 005

Tembusan, Yth;
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (sebagai Laporan).
2. Puskesmas Pati 2
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT
WILAYAH PATI
Jalan Panglima.Sudirman Nomor 71 Telpon ( 0295) 381738, P A T I 59112
Faxsimile (0295) 381166 Email : bp4_pati@yahoo.co.id

Nomor : 443 / 801 /2018 Pati, 02 Juni 2018

Lampiran : 1 (satu) bendel.
Hal : Permohonan Petugas PMO Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
di
Pati

Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan HPL dari dokter kandungan pasien TB MDR an. Ibu Endang
Ekowati alamat Kutoharjo RT 02 RW 04 Pati diperkirakan persalinan
sekitar tanggal 16 Juni 2018 direncanakan persalinan di RS Fastabiq
Pati .
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pati berkenan menugaskan petugas TB atau Bidan Desa
Puskesmas Pati 2 untuk menjadi Petugas Pengawas Minum Obat dan
injeksi IM ( OAT MDR ) selama masa nifas pasien . Hal ini dikarenakan
jarak yang tidak memungkinkan untuk meninggalkan rumah, serta guna
mendukung kelancaran pengobatan TB MDR .

Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan dukungan bapak

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati disampaikan terimakasih.

Kepala Balai Kesehatan Masyarakat

Wilayah Pati

DESIE FRIHANDINI AFIEF, SKM, MH.SC

Pembina
NIP. 19701218 199703 2 005

Tembusan, Yth;
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (sebagai Laporan).
2. Puskesmas Pati 2
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MASYARAKAT
WILAYAH PATI
Jalan Panglima.Sudirman Nomor 71 Telpon ( 0295) 381738, P A T I 59112
Faxsimile (0295) 381166 Email : bp4_pati@yahoo.co.id

Nomor : 443 / 802 /2018 Pati, 02 Juni 2018

Lampiran : 1 (satu) bendel.
Hal : Permohonan Petugas PMO Kepada Yth. :
( Pengawas Menelan Obat ) Derektur RS Fastabiq Pati
di
Pati

Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan HPL dari dokter kandungan RS Fastabiq Pati pasien TB MDR
an. Ibu Endang Ekowati alamat Kutoharjo RT 02 RW 04 Pati diperkirakan
persalinan sekitar tanggal 16 Juni 2018 dan direncanakan persalinan
akan dilaksanakan di RS Fastabiq Pati .

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Direktur RS Fastabiq

Pati berkenan menugaskan petugas Medis atau Paramedis untuk menjadi
Petugas Pengawas Minum Obat dan injeksi IM ( OAT MDR ) selama
persalinan di rumah sakit Fastabiq Pati . Untuk selanjutnya mohon
konfirmasi apabila pasien sudah sampai ke RS Fastabiq Pati ,untuk
pelaksanaan serah terima OAT MDR .
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi petugas Balkesmas Wilayah
Pati Sdri. Rasini no HP. 081325552468 .

Demikian Permohonan ini, atas perhatian dan dukungan Direktur

RS Fastabiq Pati disampaikan terimakasih.

Kepala Balai Kesehatan Masyarakat

Wilayah Pati

DESIE FRIHANDINI AFIEF, SKM, MH.SC

Pembina
NIP. 19701218 199703 2 005