Lampiran 1 Surat Nomor 041/VI-11/0123

A. Temuan Spotcheck RJTL yang Perlu Perbaikan

No Indikator Temuan Spotcheck Perlu Perbaikan Nama Faskes

1 Terdapat penumpukan pasien di ruang pendaftaran RSUD RAA Soewondo Pati
RSUD Kayen
RSUD dr. R. Soetijono Blora
RS PKU Muhammadiyah Cepu
2 Terdapat penumpukan pasien di ruang poliklinik RS Mitra Bangsa Pati
RSUD. dr. R. Soetrasno Rembang
RS PKU Muhammadiyah Cepu
3 Terdapat penumpukan pasien di ruang Farmasi RS Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah
RS PKU Muhammadiyah Cepu
4 Masih ada permintaan berkas fotokopi di administrasi pendaftaran RS Islam Pati
RS Budi Agung
RS As-Suyuthiyyah
RS Keluarga Sehat Tayu
RSUD dr. R. Soetijono Blora
RS PKU Muhammadiyah Cepu
RSU Permata Blora
5 Peserta tidak dapat mengakses pelayanan jika hanya menunjukkan KTP RSUD Kayen
sebagai pengganti Kartu JKN
6 Loket antrian pasien JKN dan Non JKN dibedakan (isu Diskriminasi) Rumkitban Blora
RSU Permata Blora
7 Ruang administrasi pendaftaran kurang/tidak nyaman RSUD RAA Soewondo Pati
RS Islam Pati
RS Budi Agung
RS Islam Arafah Rembang
RSUD dr. R. Soeprapto Cepu
RSUD dr. R. Soetijono Blora
RS PKU Muhammadiyah Cepu
8 Tidak terdapat media informasi petugas BPJS Satu RSUD. dr. R. Soetrasno Rembang
9 Tidak terdapat petunjuk arah yang dapat memudahkan peserta untuk RSUD Kayen
mendapatkan layanan di RS RS Sebening Kasih
RS As-Suyuthiyyah
B. Data Spotcheck Rawat Jalan di FKRTL

Terdapat Terdapat Terdapat Tidak ada Peserta dapat Ruang administrasi Loket antrian pasien Ruang administrasi pendaftaran Terdapat media Terdapat petunjuk arah
penumpukan penumpukan penumpukan pasien di permintaan berkas mengakses dengan pendaftaran dan JKN dan Non JKN nyaman informasi petugas yang dapat
No Nama Faskes pasien di ruang pasien di ruang ruang Farmasi fotokopi di menunjukkan KTP poliklinik dalam 1 tidak dibedakan (isu BPJS Satu memudahkan peserta
pendaftaran poliklinik administrasi sebagai pengganti gedung Diskriminasi) (nama dan nomor untuk mendapatkan
pendaftaran Kartu JKN telpon) layanan di RS
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 RSUD RAA Soewondo Pati 1 1 1 1 1 1 1 2. Sempit, tidak cukup kursi 1 1
2 RSUD Kayen 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 RS Keluarga Sehat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 RS Mitra Bangsa Pati 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 RS Islam Pati 1 1 1 1 1 1 1 3. Ruang terasa panas 1 1
kursi kurang, tangga dan
lantai dijadikan tempat
6 RS Budi Agung 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
duduk, suhu panas dengan
ventilasi kurang baik
RS Fastabiq Sehat PKU
7 Muhammadiyah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 RS Sebening Kasih 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 RS As-Suyuthiyyah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 RS Keluarga Sehat Tayu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 RS Islam Arafah Rembang 1 1 1 1 1 1 1 kurang bersih 1 1
12 RSUD. dr. R. Soetrasno Rembang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RS Bhina Bhakti Husada
13 Rembang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RS PKU Muhammadiyah
14 Pamotan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 RSUD dr. R. Soeprapto Cepu 1 1 1 1 1 1 1 3. Ruang terasa panas 1 1
16 RSUD dr. R. Soetijono Blora 1 1 1 1 1 1 1 3. Ruang terasa panas 1 1
17 Rumkitban Blora 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 RS PKU Muhammadiyah Cepu 1 1 1 1 1 1 1 2. Sempit, tidak cukup kursi 1 1
19 RSU Permata Blora 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 RSU PKU Muhammadiyah Blora 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 4 16 3 17 2 18 13 7 19 1 20 0 18 2 13 7 19 1 17 3
PERSENTASE 20% 80% 15% 85% 10% 90% 65% 35% 95% 5% 100% 0% 90% 10% 65% 35% 95% 5% 85% 15%
C. Temuan Spotcheck Rawat Inap yang Perlu Perbaikan
No Indikator Temuan Spotcheck Perlu Perbaikan Nama Faskes
RSUD RAA Soewondo Pati
RS As-Suyuthiyyah
1 Ruang rawat inap kurang bersih dan kurang nyaman RSI Arafah Rembang
RS Bhina Bhakti Husada
RSUD dr. R. Soeprapto Cepu
RS As-Suyuthiyyah
RS Sebening Kasih
RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
RSI Arafah Rembang
Ruang rawat inap ventilasi kurang baik (sumpek
2 RS PKU Muhammadiyah Pamotan
atau pengap)
RS Bhina Bhakti Husada
RSUD dr. R. Soetijono Blora
RS PKU Muhammadiyah Cepu
RS Permata Blora
RSUD RAA Soewondo Pati
RSUD Kayen
RS As-Suyuthiyyah
RS Sebening Kasih
RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
3 Ruang rawat inap pencahayaannya kurang baik
RSI Arafah Rembang
RS Bhina Bhakti Husada
RSUD dr. R. Soeprapto Cepu
RS PKU Muhammadiyah Cepu
RS Permata Blora
RSUD RAA Soewondo Pati
RSI Pati
RS As-Suyuthiyyah
RSI Arafah Rembang
Ruang rawat inap kurang memiliki suhu dan
4 RS Bhina Bhakti Husada
kelembapan yang baik
RSUD dr. R. Soetijono Blora
RS PKU Muhammadiyah Cepu
RS Permata Blora
Rumkitban Blora
RSUD RAA Soewondo Pati
Dinding ruang rawat inap kurang terawat (kurang RSI Arafah Rembang
5 RS PKU Muhammadiyah Cepu
bersih, keropos, berlubang atau terkelupas)

RSI Pati
Jumlah tempat tidur maksimal dalam satu ruangan
6 RS Bhina Bhakti Husada
kelas 3 (7-10 TT)
RS Permata Blora
RSUD dr. R. Soetijono Blora
7 Tidak terdapat tirai atau partisi antar tempat tidur
RSUD RAA Soewondo Pati
Tidak terdapat outlet oksigen pada setiap tempat RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
8
tidur RSI Arafah Rembang
Rumkitban Blora
RSUD RAA Soewondo Pati
RSI Arafah Rembang,
9 Ruang rawat inap kurang memadai
RSUD dr. R. Soetijono Blora
RS Bhina Bhakti Husada
RSUD RAA Soewondo Pati
RSUD Kayen
RSI Pati
RS As-Suyuthiyyah,
Apakah terdapat kondisi yang membuat ruang rawat RSI Arafah Rembang
10
inap tidak nyaman RS PKU Muhammadiyah Pamotan
RS Bhina Bhakti Husada,
RSUD dr. R. Soetijono Blora
RSUD dr. R. Soeprapto Cepu
RS PKU Muhammadiyah Cepu
 D. Data Spotcheck Rawat Inap di FKRTL

Ruang rawat inap Ruang rawat inap Ruang rawat inap Dinding ruang rawat inap
Jumlah tempat tidur
Ruang rawat inap ventilasi baik (tidak pencahayaannya baik memiliki suhu dan terawat (bersih, tidak Terdapat tirai atau partisi Setiap ruang rawat inap Terdapat outlet oksigen Ruang rawat inap Apakah terdapat kondisi yang membuat ruang
No Nama Faskes Ruang Rawat Inap maksimal dalam satu
bersih dan nyaman sumpek atau tidak (tidak remang remang kelembapan baik (sejuk keropos, tidak berlubang antar tempat tidur memiliki kamar mandi pada setiap tempat tidur memadai rawat inap tidak nyaman
ruangan kelas 3
pengap) atau tidak gelap) dan nyaman) dan tidak terkelupas)

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak < 4 TT 4-6 TT 7-10 TT Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Bedah umum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bedah Onk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 RSUD RAA Soewondo Pati Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ruangan terlalu sempit dan masih
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 menggunakan kipas angin
sempit, jarak antar TT tidak sampai satu
badan manusia, ada sampah
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 berserakan di tangga ranap
2 RSUD Kayen
kelas III 1-6 (dewasa non
infeksius) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 toilet "mati" (tidak bisa di-flush)
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
laki-laki dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 RS Keluarga Sehat Pati Wanita Dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 RS Mitra Bangsa Pati
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bedah Ortopedi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
hanya menggunakan kipas angin
sebagai pendingin ruangan, jika kondisi
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 bed full ruangan terasa panas
hanya menggunakan kipas angin
sebagai pendingin ruangan, jika kondisi
5 RSI Pati
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 bed full ruangan terasa gerah
bed ujung yang jauh dari akses keluar
agak remang-remang dan ruangan
Rawat Inap Kelas 3 Umum terasa panas padahal kondisi tidak
(selain bersalin dan anak) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 semua bed terisi
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
6 RS Budi Agung Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
dewasa non infeksius 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
RS Fastabiq Sehat PKU
7 Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
Muhammadiyah
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
8 RS Sebening Kasih Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tidak 1
Tidak ada papan nama pasien yang
dirawat di ruang Nurse Station; Tidak
ada pembatasan jumlah pengunjung;
Ruang rawat sangat sempit sekali
sehingga jarak antar pasien sangat dekat
sekali; Besi tirai pembatas pasien
hampir roboh; Ruang rawat gabung ibu
bersalin, bayi diletakkan di bed pasien
9 RS As-Suyuthiyyah Bersalin, Perinatal, Isolasi, dewasa; Pencahayaan di ruang nurse
Perawatan campuran 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 station sangat remang remang sekali

Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1. Tidak ada pengaturan jam berkunjung

Besi penyangga tirai mau lepas; BED

Pasien tidak berfungsi sempurna (tidak
bisa dinaik turunkan); Jarak antar pasien
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 satu dengan yang lainnya sangat sempit
 Ruang rawat inap Ruang rawat inap Ruang rawat inap Dinding ruang rawat inap
Jumlah tempat tidur
Ruang rawat inap ventilasi baik (tidak pencahayaannya baik memiliki suhu dan terawat (bersih, tidak Terdapat tirai atau partisi Setiap ruang rawat inap Terdapat outlet oksigen Ruang rawat inap Apakah terdapat kondisi yang membuat ruang
No Nama Faskes Ruang Rawat Inap maksimal dalam satu
bersih dan nyaman sumpek atau tidak (tidak remang remang kelembapan baik (sejuk keropos, tidak berlubang antar tempat tidur memiliki kamar mandi pada setiap tempat tidur memadai rawat inap tidak nyaman
ruangan kelas 3
pengap) atau tidak gelap) dan nyaman) dan tidak terkelupas)

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak < 4 TT 4-6 TT 7-10 TT Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 RS Keluarga Sehat Tayu Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
AC rusak, wastafel kamar mandi kurang
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 bersih
rel tirai tifdak terawat, kamar mandi
kotor, bau pesing, tidak ada tv, dinding
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 kotor dan lembab, pencahayaan redup
11 RSI Arafah Rembang
pencahayaan kurang, ac rusak, kipas
angin kotor, dinding kotor dan lembab,
rel tirai tidak terawat dan kotor, kamar
mandi kotor dan bau pesing, tidak ada
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 tv
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RSUD dr. R. Soetrasno
12 Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Rembang
Bedah Ortopedi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 RUANGAN 5 TT (RUANG GERAK
TERBATAS), KAMAR MANDI BAU PESING,
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 AC RUSAK
1 RUANGAN 5 BED (RUANG GERAK
TERBATAS, PANAS, AC RUSAK, KAMAR
13 RS Bhina Bhakti Husada
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 MANDI BAU PESING)
1 RUANGAN 7 BED (RUANG GERAK
TERBATAS, PANAS, AC RUSAK, KAMAR
MANDI BAU PESING, HANDLE PINTU
Bedah Ortopedi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 KAMAR MANDI RUSAK)
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RS PKU Muhammadiyah
14 Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pamotan
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ac rusak
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RSUD dr. R. Soeprapto
15 Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Cepu
Bedah Ortopedi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 lantai bau amis
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RSUD dr. R. Soetijono
16 Bedah Ortopedi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Blora
terlalu sempit kapasitas TT tdk ssi dgn
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 luas ruangan
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 Rumkitban Blora HANYA MEMILIKI 1
BANGSAL KELAS 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kebersihan kamar mandi tadi waktu
spotcheck ada keluhan(terdapat
RS PKU Muhammadiyah
18 Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 binatang kecoa)
Cepu
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TIDAK DIBEDAKAN
BERDASARKAN
19 RS Permata Blora SPESIALISASI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Internist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
RS PKU Muhammadiyah
20 Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Blora
Bersalin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TOTAL 53 9 48 14 45 17 43 19 57 5 27 32 3 61 1 62 0 53 9 55 7 19 43
PERSENTASE 85% 15% 77% 23% 73% 27% 69% 31% 92% 8% 44% 52% 5% 98% 2% 100% 0% 85% 15% 89% 11% 31% 69%