RUMAH SAKIT UMUM MELATI

Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057

Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id

Nomor : / V / RSUM / 2017 Perbaungan, Mei 2017

Hal : Permohonan Penyelenggaraan Pelayanan

Jampersal di RSU Melati Perbaungan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serdang Bedagai
di
Tempat

Sehubungan RSU Melati Perbaungan mempunyai visi untuk mengurangi angka kematian ibu,
dengan memberikan jaminan persalinan.

Sesuai dengan hal tersebut di atas kami dari management RSU Melati Perbaungan bermohon
kepada Ibu kiranya dapat memberikan izin Penyelenggaraan Pelayanan Jampersal di RSU
Melati Perbaungan.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu kami juga melampirkan persyaratan sbb:
1. Fhoto Copy Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit
2. Fhoto Copy penetapan kelas RS
3. Data Jumlah Tempat Tidur dan Jumlah Sumber Daya Manusia di RS
4. Photo Copy NPWP
5. Nomor Rekening RS

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya serta kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.

Direktur RSU Melati Perbaungan

( dr. Lusi Nurlina Nst )