Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN OPERASI STT (SOFT TISSUE TUMOR)

DENGAN BIUS SPINAL/UMUM

Untuk pasien dengan

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

No Kartu BPJS:

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Dokter DPJP ditemukan benjolan dengan :

- Lokasi (Regio) :
- Ukuran : x cm
- Mobile :
- Peradangan :
- Perlengketan :
- Diagnosa :
- Rencana Tindakan :
Perbaungan,
Disetujui Oleh RSU Melati Perbaungan
Verifikator BPJS DPJP

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai