Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Kartu BPJS:
- Lokasi (Regio) :
- Ukuran : x cm
- Mobile :
- Peradangan :
- Perlengketan :
- Diagnosa :
- Rencana Tindakan :
Perbaungan,
Disetujui Oleh RSU Melati Perbaungan
Verifikator BPJS DPJP
( ) ( )