KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX FAKTA DAN ANALISIS Link G Drive REKOMENDASI
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif mudah dipahami dan mudah diakses tentang tarif,
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur Ada bukti Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pasien dan keluarga. tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat
inap (D,W)
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
10 10 tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap(Sudah ada alur
pelayanan, alur pendaftaran, jenis dan tarif pelayanan yang dipasang di
dinding belakang meja bagian pendaftaran; ada Tarif dan Jenis pelayanan
sesuai dengan Perwal Kota Tangerang Selatan)
Ada bukti Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali rawat inanp (D,W)
10 10 rawat jalan (Sudah adanya general consent atau persetujuan umum yang https://drive.google.com/drive/folders/1xTJYMdB3So3yt0Ukf9W7dtenF9Ud1dG_?usp=share_link
diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan )
50 50
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian
awal dilakukan secara paripurna dan
Ada bukti Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
pasien/keluarga dan mencegah penularan secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam
infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1S-EDa6-Y0SFrlJh9j_Jka0om_HdSkMGq?usp=share_link
medis. (Sudah adanya SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pengkajian UPT
berdasarkan rencana asuhan medis, panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
Puskesmas Pondok Cabe Ilir
keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
Dan SOP Pengkajian )
dengan memperhatikan kebutuhan pasien,
dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Ada bukti Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (Sudah adanya SK
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pendelegasian Wewenang Klinis UPT
10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1rHNubqWYqGIXUOT1bYPq4qSILXGhvFfY?usp=share_link
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Puskesmas Pondok Cabe Ilir
medis dan pemberian asuhan medis sesuai 2. SOP Pendelegasian Wewenang Klinis ; Terdapat Bukti berupa buku
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pendelegasian wewenang klinis tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegative)
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil Ada bukti Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
10 10
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian (Sudah terdapat Rekam https://drive.google.com/drive/folders/1kpxqxFHVFWfq4u868LA5XpHPFL0XP859?usp=share_link
dengan perubahan kebutuhan pasian (D,W) Medis yang diisi sesuai dengan SOAP )
50 50
Ada bukti Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
ditetapkan. (Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1mEZadP8-LMtcsuGfZorN_XoKBwkapeFw?usp=share_link
Kegawatdaruratan UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir ;
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
Sudah terdapat SOP Pelayanan Kegawatdaruratan ; dan sudah terdapat Bukti yaitu
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Buku rujukan, Sisrute)
20 20
Ada bukti Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (Sudah ada SK Kepala Puskesmas
Puskesmas dilaksanakan sesuai standar Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan 10 10
tentang Kebijakan Jenis Sedasi dan Anestesi Lokal UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir
https://drive.google.com/drive/folders/1sTne6w853RaU5hKcTqAU83LUQ0f6rrJ_?usp=share_link
dan peraturan perundang-undangan yang dan prosedur . (D, O, W) Suda ada SOP Pelayanan Anestesi Lokal ; SOP Anestesi Lokal di Poli Gigi
berlaku. Pengisian rekam medis padapelayanan anestesi lokal sudah dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur )
Ada bukti Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
10 10 dalam rekam medis pasien (Sudah Rekam medis yang diisi jenis, dosis, https://drive.google.com/drive/folders/1xevIkkhHrMt5Wr5NT8vqw5e-DH0GeYX8?usp=share_link
dalam rekam medis pasien (D) dan teknik anestesi lokal pada perawatan bedah minor di UPT Puskesmas
Pondok Cabe Ilir)
20 20
60 60
Ada bukti Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
10 10 lengkap (SBAR) kepada petugas. (Sudah ada catatan dilakukan serah terima pasien https://drive.google.com/drive/folders/1svuSk-OtlAfD1qltFrfigBr1gPPzjwlc?usp=share_link
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
yang disertai dengan informasi yang lengkap kepada petugas)
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Belum tersedianya bukti-bukti Dokter/dokter gigi penanggung jawab
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
0 10 pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik https://drive.google.com/drive/folders/1iarwI7Xl-7dfmSSrxJvdtk7W-R5k2Rcm?usp=share_link
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
40 60
20 20
Ada bukti Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Laboratorium
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
2. SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
10 10 ; 3. SK Kepala Puskesmas tentang Nilai Normal dan Rentang Nilai Rujukan ; 4. SK https://drive.google.com/drive/folders/1HYOipdAC_ev6ZNKyzS9S9NzyWitdV7Vf?usp=share_link
yang ditetapkan Kepala Puskesmas tentang Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium. (R)
Laboratorium
3. SOP Pemeriksaan Laboratorium, antara lain : a. SOP Pemeriksaan Urine Lengkap
; b. SOP Pemeriksaan Darah Rutin ; c. SOP Pengambilan RT PCR dan Antigen ; d.
SOP Pemeriksaan HBsAg ; e. SOP Pemeriksaan BTA, dll )
Ada bukti Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
10 10 tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia (Batas Buffer Stock Untuk https://drive.google.com/drive/folders/1bgHSTocIHT4Z8DSMxUyO8jttfdZJZQO2?usp=share_link
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
Melakukan Order ) di Laboratorium UPT Puskesmas Pondok cabe Ilir ; 2. SK Kepala
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
Puskesmas tentang Daftar Reagens dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di
Laboratorium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir )
Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D.W)
10 10 pemeriksaan laboratorium (Sudah ada dokumen evaluasi dan tindak https://drive.google.com/drive/folders/1_FhnMW9PV-HHxGbHvHXrSyGjUzr7ji0B?usp=share_link
lanjut evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium)
35 50
Ada bukti Tersedia daftar formularium obat puskesmas (Sudah ada 1. SK Kepala
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi
sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2. Pedoman Pelayanan Farmasi ; 3. Formularium Puskesmas
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10 10 4. SOP Pelayanan Farmasi, antara lain : a. SOP Pelayanan Informasi Obat ; b. SOP https://drive.google.com/drive/folders/1yRUFXGMcGb2w-RWti0ag3_ouXAwCxLmX?usp=share_link
yang ditetapkan. Pengelolaan sediaan Penyimpanan Obat; c. SOP Pemusnahan Obat dan BMHP ; d. SOP Pendistribusian
farmasi dan Bahan Medis Vaksin ke Pelayanan Luar gedung ; e. SOP Penyimpanan Vaksin dan Pelarut Vaksin
, dll)
Ada bukti Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai ditetapkan. (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pengelolaan
dengan pedoman dan prosedur yang telah
10 10
Sediaan Farmasi dan BHP https://drive.google.com/drive/folders/1iM2XmJ1xJHPlDBUybNSKvp3nwOKFPJt9?usp=share_link
ditetapkan. (D,O,W) 2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP ; 3. Adanya LPLPO ; 4. Adanya Kartu
stok obat )
Ada bukti Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (Sudah ada 1. SK
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/1vfv0Pow5j2Os2duePyj2Ehk07-aesS-K?usp=share_link
Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Rekonsiliasi Obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
2. SOP Rekonsiliasi Obat ; 3. Data Rekonsiliasi obat)
Ada bukti Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
pelayanan pemberian obat (Sudah ada bukti dilakukan kajian resep dan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, 10 10 https://drive.google.com/drive/folders/15p2gyDo3zN6Y9J3n3W_hseUwgW1K41tz?usp=share_link
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat pada setiap
W)
lembar resep)
1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang Ada bukti Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
10 10 https://drive.google.com/drive/folders/16uXp5XKzjt47rs1-Xsfvjf88FSuXqlIn?usp=share_link
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat. (Sudah ada Data PIO)
1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana Ada bukti Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan 10 10 diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (Sudah ada Daftar https://drive.google.com/drive/folders/1MwOtD7_D_xK7XoefX_V84veeBEHmgA4t?usp=share_link
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila Persediaan dan Penggunaan Obat Emergensi Di Unit Tertentu di Puskesmas
kadaluarsa. (O, D, W) Pondok Cabe Ilir, seperti di IGD dan Poli Gigi)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10 peresepan dengan formularium. (Sudah ada lembar dokumen evaluasi dan tindak https://drive.google.com/drive/folders/1Pg8jFZtLsV5ij8YdEugz_K6Vknx8W3Hy?usp=share_link
(D,W) lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dgn Formularium)
70 70
385 420 91.67%
FORM PENILAIAN A
Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : Dr dr. Tb Rachmat Sentika, Sp.A, MARS
Tanggal : 14-16 November 2022
5.1.4. Peningkatan mutu dicapai dan Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu
dipertahankan dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil 10 10
capaian indikator mutu (DW)
125 160
5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai
upayah puskesmas terhadap pengguna layanan, 1. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi
keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register 10 10
diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan risiko.
penatalaksanaannya
50 60
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10 10
benar pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (DOW)
5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang
komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah 10 10
dan dilaksanakan (DW)
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang 10 10
ditetapkan dan dilaksanakan perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (DOW)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10 10
(high alert) (DW)
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10 10
operasi/tindakan medis ditetapkan dan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (OW)
dilaksanakan
120 120
5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
upaya perbaikan, dan pencegahan insiden disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 10 10
keselamatan pasien terhadap insiden (DW)
40 40
5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di 10 10
karyawan puskesmas secara komprehensif untuk puskesmas (RDO)
mencegah dan meminimalkan
5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien dan keluarga 10 10
pelayanan kesehatan pasien (DW)
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik
menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau yang terjadi di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas (DW) 10 10
di wilayah kerja puskesmas
110 130
445 510
RM PENILAIAN AKHIR
87.25%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
91.67%
#REF!
87.25%
#REF!