BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.1.1. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian

hak dan kewajiban pasien/keluarga selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga (R) 10
EP 2
Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga sesuai
regulasi. (D, O, W, S) 10
EP 3

Hak pasien/keluarga termasuk tata nilai dan

kepercayaan pasien diperhatikan mulai dari
pendaftaran, selama proses asuhan sampai
dengan pasien pulang. (O,W) 10
EP 4

Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi

diidentifikasi dan diperhatikan pada waktu
melakukan anamnesis, pemeriksaan,
pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan
transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W) 10
Jumlah 40

3.1.2. Persetujuan umum diminta pada waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, dan persetujuan tindakan medik yang berisiko tinggi diminta sebelum pelaksanaan tindakan berisiko tinggi.
KRITERIA 3.10.2 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1

Ditetapkan kebijakan dan prosedur persetujuan

umum (general consent), dan persetujuan
tindakan medik (informed consent). (R) 10
EP 2
Persetujuan umum diminta saat pertama kali
pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap (D, W) 10
EP 3

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D) 10
EP 4
Pelaksanaan general consent dan informed
consent didokumentasikan. (D) 10
Jumlah 40

Total Skor
80
Total EP
80
CAPAIAN 100
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.2 Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.
3.2.1. Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran dan fasilitas rujukan tersedia pada waktu pendaftaran.
KRITERIA 3.2.1 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur
pendaftaran (R) 10
EP 2

Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis

pelayanan, alur pendaftaran, prosedur dan alur
pelayanan, jadwal pelayanan dan informasi lain
tentang sarana pelayanan yang dapat diakses
oleh pelanggan serta tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan untuk menjamin kesinambungan
pelayanan klinis (D, O, W) 10
EP 3

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur

yang ditetapkan dengan memperhatikan
keselamatan pasien (O,W,S)
Jumlah 20

3.2.2. Pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal.
KRITERIA 3.2.2. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1

Dilakukan identifikasi dan tindak lanjut terhadap

pasien dengan keterbatasan, kendala dan/atau
berkebutuhan khusus. (D) 10
EP 2
Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan
kendala dan atau berkebutuhan khusus dalam
proses pelayanan. (O,S) 10
Jumlah 20

3.2.3. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai bentuk pelaksanaan triase.
KRITERIA 3.2.3. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur
tentang pelaksanaan proses triase dalam
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
gawat darurat. (R) 10
EP 2
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat
daruratannya seperti yang tercantum di pokok
pikiran. (D,O,S) 10
EP 3
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL (D,O) 10
Jumlah 30

Total Skor
70
Total EP
80
CAPAIAN 87.5
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas : TRIMULYO
Kab./Kota : LAMPUNG TIMUR
Tanggal : 9 DES 2021
Surveior : dr. IPUT RETNOSARI

3.3. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
3.3.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
KRITERIA 3.3.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam
medis secara kolaboratif antar praktisi klinis. (R) 10
EP 2
Terdapat prosedur kajian awal untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup
pelayanan medis, penunjang medis,
keperawatan/kebidanan, dan pelayanan klinis
yang lain. (R) 10
EP 3
Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang
kompeten mengacu pada standar profesi, dicatat
dalam rekam medis, digunakan untuk
penyusunan rencana asuhan, koordinasi dalam
pemberian asuhan, dan rencana pemulangan. (D,
O, W) 10
EP 4
Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W) 10
EP 5
Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang
memerlukan rencana pemulangan sesuai dengan
hasil kajian awal (D, W) 10
Jumlah 50

3.3. Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis dan rencana asuhan.
KRITERIA 3.3.2. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
kompeten, dan dicatat dalam rekam medis.
(R,D,O) 10
EP 2

Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur

asuhan klinis yang disusun berdasarkan
ketentuan peraturan perundang – undangan. (R) 10
EP 3
Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk
melakukan kajian jika diperlukan penanganan
secara tim. (R,D,O) 10
EP 4

Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan

terpadu disusun sesuai dengan kebutuhan
pasien, berdasar panduan praktik klinis, dan
prosedur yang ditetapkan (D) 10
EP 5

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegative
yang diberikan. (R,D) 5 pendelegasian wewenang ada tp kurang lengkap
lengkapi dengan jenis pendelegasian, waktu dan tempat
Jumlah 45

3.3.3. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
KRITERIA 3.3.3. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi), pasien
berisiko tinggi yang mudah diakses oleh petugas.
(R) 10
EP 2
Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan/ atau berisiko tinggi yang sering terjadi.(D) 5
EP 3

Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat

dan/ atau berisiko tinggi dilaksanakan sesuai
dengan rencana asuhan dan prosedur yang
ditetapkan (O, W) 10
Jumlah 25

3.3.4. Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
KRITERIA 3.3.4. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1

Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan

melibatkan setiap pasien dalam kajian, penyusun
rencana dan pelaksanaan asuhan termasuk
pendidikan/penyuluhan pasien (D,O) 5
EP 2
Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana asuhan dan diinformasikan
kepada pasien. (D) 10
Jumlah 15

3.3.5. Asuhan Pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimiliki.
KRITERIA 3.3.5. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Asuhan Pasien diberikan oleh dokter atau dokter
gigi penanggung jawab pelayanan, perawat/
bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain. (D, W) 10
EP 2
Asuhan Pasien dilakukan sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
prosedur asuhan klinis, tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu, dan dicatat dalam rekam medis
pasien(D, W) 10
EP 3

Asuhan yang diberikan dan perkembangan

kondisi pasien serta kemajuan dalam pemberian
asuhan dicatat dalam rekam medis pasien (D) 5
Jumlah 25

3.3.6. Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun untuk memenuhi kebutuhan pasien dan dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan.
KRITERIA 3.3.6 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Dokter yang bertanggungjawab terhadap
pelayanan pasien melakukan koordinasi
pelaksanaan asuhan terpadu. (D) 5 sop dan RM lengkapi
 KRITERIA 3.3.5. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 2

Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif

oleh pemberi asuhan sesuai dengan rencana
asuhan terpadu, panduan praktik klinis, dan
prosedur asuhan klinis dan dicatat dalam rekam
medis secara terintegrasi. (D) 5
EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
terhadap pelaksanaan asuhan terpadu dan
kemajuan kondisi pasien. (D) 5
Jumlah 15

3.3.7. Penyiapan, penggunaan, dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
KRITERIA 3.3.7. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyiapan,
penggunaan dan pemberian obat/cairan
intravena (R) 10
EP 2
Obat/cairan intravena diberikan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur (D) 10
Jumlah 20

3.3.8. Pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
KRITERIA 3.3.8. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/
pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga.
(R) 10
EP 2

Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan

bagi pasien dan keluarga dengan metoda yang
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O) 5
EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/ keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang diberikan.
(D) 0
Jumlah 15

Total Skor
195
Total EP
250
CAPAIAN 78
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.4. Pelayanan anastesi lokal dan pembedahan minor di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundangan yang berlaku.
KRITERIA 3.4.1 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
anestesi lokal (R) 10
EP 2 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan. (D, O, W)
10
EP 3 Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
melakukan anestesi lokal dan dicatat dalam rekam
medis pasien (D)
10
EP 4 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam
rekam medis pasien.(D) 10
Jumlah 40

3.4.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.4.2 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
pembedahan (R) 10
EP 2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor membuat kajian sebagai dasar
untuk menyusun rencana asuhan pembedahan.(D)
10
EP 3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien.(D)
5
EP 4 Pembedahan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis dalam bentuk laporan
operasi.(D)
5
EP 5 Status fisiologi pasien dipantau terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis. (D,O)
5
Jumlah 35

Total Skor
#REF!
Total EP
18
CAPAIAN #REF!
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.5. Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundangan
3.5.1. Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian
makanan pada pasien sesuai dengan status gizi
dan rencana asuhan gizi. (R)
10
EP 2 2. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
5
EP 3 3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan. (D, W)
5
EP 4 4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)

10
EP 5 5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang
diberikan kepada semua pasien gizi. (D,W) 10
Jumlah 40

Total Skor
#REF!
Total EP
18
CAPAIAN #REF!
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.6. Pemulangan dan tindakan lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3.6.1 . Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan
dan/ tindak lanjut oleh dokter/dokter gigi dengan
kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut yang jelas.
(R)

10
EP 2 2. Pasien dan/ atau keluarga pasien mendapat
penjelasan tentang rencana pemulangan dan
tindak lanjut yang perlu dilakukan. (D,O,W)
5
EP 3 3. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan dan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun. (D)
5
EP 4 4. Resume medis diberikan kepada pasien saat
pemulangan. (D, O, W) 0
Jumlah 20

Total Skor
#REF!
Total EP
18
CAPAIAN #REF!
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.7. Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
3.7.1. Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas
KRITERIA 3.7.1 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan. (R)
10
EP 2 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain (D)
10
EP 3 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan.(D)

0
EP 4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.(D)
5
EP 5 Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki, agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin. (D,W)

10
EP 6 Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk
dilakukan rujukan, pasien/keluarga pasien harus
menyatakan secara tertulis penolakan rujukan
setelah mendapat informasi tentang konsekuensi
jika menolak rujukan, dan tanggung jawab
mereka akibat menolak rujukan, dan alternatif
pelayanan yang mungkin dilakukan (D)

5
Jumlah 40

3.7.2. Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan Fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
KRITERIA 3.7.2 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk
pasien sesuai standar. (O) 10
EP 2 Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dipantau dan dicatat oleh pemberi
asuhan yang kompeten dengan memperhatikan
kondisi pasien. (D)
5
EP 3 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien dan resume klinis memuat kondisi
pasien, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan serta kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut. (D, O. W)

0
EP 4 Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan
secara langsung. (D)
10
Jumlah 25

3.7.3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

KRITERIA 3.7.3 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian
asuhan pasien rujuk balik dari FKRTL. (R)
5 sdh ada SK dan buku regiater
EP 2 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
10 Ada RM dan form rujuk balik dari RS
EP 3 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

10
Jumlah 25

Total Skor
#REF!
Total EP
18
CAPAIAN #REF!
 REKOMENDASI

buat buku register telpon

lengkapi form penolakan

REKOMENDASI
lengkapi buku monitoring rujukan

REKOMENDASI

lengkapi dg sop asuhan pasien rujuk balik

 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis (Lihat juga KMP : 1.6.11)

3.8.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
KRITERIA 3.8.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode
klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan,
terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh
dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan
klinis. (R)
10
EP 2 2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi
tindakan, terminologi lain, dan singkatan
digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan
yang ditetapkan. (D)
10
Jumlah 20

3.8.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
KRITERIA 3.8.2. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses
petugas terhadap informasi medis dengan
mempertimbangkan tugas, tanggung jawab
petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi (R)

10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur (D, O, W)
10
Jumlah 20

3.8.3. Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas didalam rekam medis
KRITERIA 3.8.3. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian
rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan (R, D)

10
EP 2 2. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter,
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan
(D, O, W)
10
EP 3 3. Koreksi dan penambahan data pada Rekam
Medis dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku (D, O, W)
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kelengkapan isi rekam medis (D, W)
5 sdh ada register kelengkapan rekam medis sertakan dokumen pembahasan untuk tindak lanjut. Misalnya dalam lokmin a
Jumlah 35

3.8.4. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
KRITERIA 3.8.4. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)

10
EP 2 2. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metode identifikasi sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
10
EP 3 3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
10
Jumlah 30

Total Skor
#REF!
Total EP
18
CAPAIAN #REF!
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.9.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan, jenis-jenis dan SK tentang jenis-jenis
prosedur pelayanan di Puskesmas sesuai pemeriksaan laboratorium
kebutuhan masyarakat dan kemampuan yang tersedia, SK
Puskesmas. prosedur /alur Pelayanan
Laboratorium,SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium, SK Waktu
penyerahan hasil
pemeriksan laboratorium,
Pelayanan pemeriksaan
diluar jam kerja pada
puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang
menyediakan pelayanan
diluar jam
kerja,pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi, K3
dalam pelayanan
Lab,Penggunaan APD,
pengelolaan reagen.

10
EP 2 2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan Cek profil
analis/petugas yang terlatih dan analis/petugas kompetensi. kepegawaian petugas
berpengalaman laboratorium laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yg
ditetapkan

10
EP 3 3. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu Terdapat bukti cek bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
internal dan pemantapan mutu eksternal dokumentasi pemantapan PMI dan PME proses PMI dan PME
dan perbaikan yg
terhadap pelayanan laboratorium sesuai mutu internal dan eksternal dilakukan apabila
ketentuan perundang-undangan dan dilakukan terjadi penyimpangan
perbaikan apabila terjadi penyimpangan.

10
EP 4 4. Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan Tanyakan bagaimana
jika pemeriksaan tidak dapat dilakukan di lab proses rujukan.
laboratorium Puskesmas

0 buat sop rujukan spesimen tb TCM

Jumlah 30
 KRITERIA 3.9.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
KRITERIA 3.9.2. SKOR
\ 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Kebijakan pelayanan lab
yang diharapkan untuk laporan hasil memuat waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan lab cito,
dan lab jejaring
Puskesmas.
10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan Tanyakan proses
terhadap ketepatan waktu pelaporan hasil tindak lanjut hasil evaluasi evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pemeriksaan ketepatan waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
0
Jumlah 10

KRITERIA 3.9.3. SKOR

EP 1 Ditetapkan reagen esensia dan bahan lain Kebijakan pelayanan lab
yang harus tersedia, termasuk proses untuk memuat juga kebijakan
menyatakan juka reagensia tidak tersedia. tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia dan
Kebijakan pelayanan lab
memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)

10
EP 2 2. Reagensia tersedia, diberi label, dan SOP Penyimpanan Kelengkapan Pelabelan Cek peletakan reagen
disimpan sesuai dengan kebijakan dan reagensia reagensia sesuai prosedur  sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan prosedur
10
Jumlah 20

KRITERIA 3.9.4. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang rentang Bukti formulir hasil
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap nilai yang menjadi rujukan pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan dan hasil pemeriksaan dengan mencantumkan
disertakan dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan nilai normal / rentang nilai
Laboratorium. Mewajibkan lab yang rujukan untuk setiap
bekerja sama untuk pemeriksaan.
mencantumkan rentang Laporan hasil pemeriksaan
nilai laboratorium luar

10
EP 2 1. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan Tanyakan kepada
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang nilai petugas bagaimana
dan tindak lanjut dan kapan perlu
dilakukan revisi
rentang nilai normal
10
Jumlah 20

Total Skor 80
 KRITERIA 3.9.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Total EP 10
CAPAIAN 800
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.10.1 BERBAGAI JENIS OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN TERSEDIA
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
farmasi di puskesmas (R) 10
EP 2 Disusun rencana kebutuhan obat dan BMHP
berdasarkan kebutuhan pelayanan (R) 10
EP 3 Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan
pengadaan obat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundan undangan (D,O,W)
10
EP 4 Tersedia pelayanan farmasi tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat (O)

10
EP 5 Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D)
10
EP 6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dan ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium puskesmas (D,W)
10
Jumlah 60

KRITERIA 3.10.2 PERESEPAN, PEMESANAN, DAN PENGELOLAAN OBAT DIPANDU KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
KRITERIA 3.10.2 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang
berhak memberikan resep dan petugas yang
berhak memberikan obat termasuk penggunaan
obat pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh
pasien ®
10
EP 2 Peresepan,penyiapan dan pemberian obat
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D,O,W)
10
EP 3 Dilakukan Tindak Lanjut terhadap rekomendasi
pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat
yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D,W)
10
Jumlah 30

KRITERIA 3.10.3 ADA JAMINAN KEBERSIHAN DAN KEAMANAN DLM PENYIMPANAN, PENYIAPAN & PENYAMPAIAN OBAT KEPADA PASIEN SERTA PENATALAKSANAAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK/OUT OF DATE/SUBSTITUSI
KRITERIA 3.10.3 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan
dilaksanakan sesuai dengan persyaratan tersebut
(R,D,O,W)
10
EP 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penangan obat
yang kadaluwarsa/rusak/ditarik dari peredaran (R)
10
EP 3 Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas: nama,dosis,waktu,cara
pemakaian obat dan tanggal kadaluwarsa (O,W)
10
 KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 4 Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat, kemungkinan efek samping dan
efek yang tidak diharapkan, serta petunjuk
penyimpanan obat dirumah dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
(O,W)
10
EP 5 Obat Kadaluwarsa/rusak/ditarik dari peredaran
dikelola sesuai kebijakan dan prosedur (D,W)
10
Jumlah 50

KRITERIA 3.10.4 DILAKUKAN DOKUMENTASI DLM RM TENTANG EFEK OBAT DAN EFEK SAMPING OBAT YG TJD AKIBAT PEMBERIAN OBAT-OBAT YG DIRESEPKAN ATAU RIWAYAT ALERGI THDP OBAT-OBATAN TERTENTU
KRITERIA 3.10.4 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau efek obat, dan melaporkan
bila terjadi efek samping penggunaan obat (R)
10
EP 2 Efek obat, efek samping obat dan kejadian Alergi
ditindak lanjuti serta didokumentasikan dalam
rekam medis (D)
10
Jumlah 20

KRITERIA 3.10.5 OBAT-OBATAN EMERGENSI TERSEDIA, DIPANTAU DAN AMAN BILAMANA DISIMPAN DILUAR FARMASI
KRITERIA 3.10.5 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkan kebijakan pengelolaan obat emergensi
(R) 10
EP 2 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa ( O,D,W)

5 sdh ada sop tambahkan foto penyimpana obat emergensi dan kartu kendali
Jumlah 15

Total Skor
175
Total EP
18
CAPAIAN 972.2222
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

3.
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

3.
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

3.
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

3.
KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

3.
KRITERIA 3.10.2 Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0
 KRITERIA 3.10.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Total Skor
#REF!
Total EP
18
CAPAIAN #REF!
 BAB.III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

3.12. Audit Klinis dilakukan sesuai dengan peraturan perundangan

3.12.1. Dilakukan audit klinis secara periodik untuk mengevaluasi kesesuaian penyelenggaraan asuhan dengan panduan dan prosedur praktik klinis
KRITERIA 3.12.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan, prosedur
audit klinis (R) 10
EP 2 Ditetapkan tim audit klinis yang
bertanggungjawab terhadap mutu pelayanan
klinis (R)
10
EP 3 Dilakukan audit klinis sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
0 lampirkan jadwal, bukti pelaksanaan audit klinis dan laporan
EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan menindaklanjuti
laporan kematian ibu dan/ atau kematian perinatal
dalam bentuk pertemuan AMP. (D,W)
5
Jumlah 25

Total Skor
#REF!
Total EP
18
CAPAIAN #REF!