U

BAB III. Upaya Kesehatan Perseoran

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian REGULASI

EP a. Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur 1. SK Kepala Puskesmas

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien tentang Kebijakan identifikasi
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R) dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

EP b. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK tentang Pelayanan Klinis

pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang (mulai dari pendaftaran
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan sampai dengan pemulangan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan dan rujukan)
pasien (R, O, W, S) 2. SK tentang kewajiban
menginformasikan
hak dan kewajiban
serta memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
EP c. Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif,
jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses
dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap (O, W).

EP d. Persetujuan umum diminta saat pertama kali

pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap (D,W)

Jumlah

KRITERIA 3.2.1
Elemen Penilaian REGULASI

EP a. Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal 1. SK pelayanan klinis

secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk tentang pengkajian,
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai rencana asuhan,
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri pemberian asuhan
dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W) dan pendidikan
pasien/keluarga
2. SOP pengkajian
awal klinis
(screening) yang
meliputi: kajian
medis, kajian
penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk penulisan
jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
EP b. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK pelimpahan wewenang
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang 2. SOP pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)

EP c. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal , dilaksanakan
dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien (D, W).

EP d. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan

asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu (D, W).
EP e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)

EP f. Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D)

Jumlah

KRITERIA 3.3.1
Elemen Penilaian REGULASI

EP a. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 1. SK tentang pelayanan klinis

sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, 2. SK tentang triase
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D, O, 3. Panduan Tata laksana
W,S) Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan
gawat darurat
EP b. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, 1. SK tentang pelayanan
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu rujukan
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan 2. SOP Rujukan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O)

Jumlah

KRITERIA 3.4.1
Elemen Penilaian REGULASI

EP a. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 1. SK tentang pelayanan

kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan anastesi
dan prosedur . (R, D, O, W) 2. SOP pelayanan anastesi

EP b. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)

Jumlah

KRITERIA 3.5.1
Elemen Penilaian REGULASI

EP a. Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 1. SOP Konseling Gizi

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 2. SOP Kajian Kebutuhan
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, Pasien
D, W).
EP b. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang 1. SOP Penyiapan makanan
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan 2. SOP Penyimpanan makanan
perbusukan (R, D, O, W)

EP c. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 1. SOP Distribusi makanan

sesuai jadwal dan pemesanan serta hasilnya 2. SOP Pemberian makanan
didokumentasikan (R, D, O, W)

EP d. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)

EP e. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan dan memantau pelayanan gizi. (D,W)

EP f. Respons pasien pelayanan gizi dipantau dan dicatat

dalam rekam medisnya. (D)

Jumlah

KRITERIA 3.6.1
Elemen Penilaian REGULASI
EP a. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (R,
D)
1. SK pelayanan klinis tentang
kriteria pemulangan pasien
gawat darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien,

EP b. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak

yang bekepentingan saat pemulangan atau
rujukan. (D, O, W)

Jumlah

KRITERIA 3.7.1
Elemen Penilaian REGULASI

EP a. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)

EP b. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP c. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap meliputi situation,
background, assessment, recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W)

Jumlah
KRITERIA 3.7.2
Elemen Penilaian REGULASI

EP a. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan 1. SK tentang rujuk balik

melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai 3. SOP Kajian ulang
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. kondisi pasien rujuk
(R, D,O) balik FKTRL dan
tindak lanjut

EP b. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan

melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

EP c. Pemantauan dalam proses rujukan balik harus di

catat dalam form pemantauan. (D)

KRITERIA 3.8.1
Elemen Penilaian REGULASI
EP a. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 1. SK penyelenggaraan
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien rekam medis
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan : 2. SK tentang akses
(1) registrasi pasien; (2) rekam medis
pendistribusian rekam medis; 3. SOP pelayanan rekam
(3) isi rekam medis dan pengisian medis
informasi klinis; 4. SOP pengisian rekam medis
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis;
dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O,W)

EP b. Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah

KRITERIA 3.9.1
Elemen Penilaian REGULASI
EP a. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 1. SK jenis pelayanan
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis laboratorium
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis 2. SK tentang rentang
pemeriksaan laboratorium. (R) nilai normal laboratorium
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah

EP b. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 1. SOP pelabelan reagen
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan esensial dan bahan lain
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk 2. SOP penyimpanan
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (R, D, W) reagen esensial dan bahan
lain
3. SOP Bahan Medis Habis
pakai (bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia

EP c. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang 1. SOP jika terjadi tumpahan

meliputi 1 sampai dengan 9, dilaksanakan sesuai reagen dan pajanan petugas,
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. 2. SOP pelayanan
(R, D, O, W) laboratorium
meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok
pikiran
EP d. Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 1. SK tentang pelaksanaan
eksternal dilakukan terhadap pelayanan PMI dan PME
laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan 2. SOP Pemantapan Mutu
perundangundangan dan Internal
dilakukan perbaikan jika terjadi 3. SOP Pemantapan Mutu
penyimpangan (R, D, O, W). Eksternal

EP e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Jumlah

KRITERIA 3.10.1
Elemen Penilaian REGULASI

EP a. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

EP b. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan 1. SK tentang pelayanan

medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai kefarmasian
dengan pedoman dan prosedur yang telah 2. SOP tentang pengelolaan
ditetapkan. (R, D,O,W) sediaan farmasi dan bahan
habis pakai
EP c. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi 1. SOP rekonsiliasi obat
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 2. SOP pelayanan farmasi
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,O,W) klinik

EP d. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan SOP kajian resep dan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, pemberian obat
O, W)

EP e. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang SOP pemberian informasi obat
indikasi dan cara penggunaan obat. (R, D,O,W) (PIO)

EP f. Obat gawat darurat tersedia pada unit yang 1. SOP penyediaan dan
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi penyimpanan obat gawat
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu darurat
dipantau dan diganti tepat waktu setelah 2. SOP pemantauan/
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). monitoring obat
gawat darurat secara
berkala
EP g. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
(D,W)

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
DOKUMEN OBSERVASI
Pengamatan surveior
terhadap:
• Alur pelayanan
• Alur pendaftaran
• Penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban
kepada pasien
WAWANCARA
Pj UKP, Petugas pendaftaran
dan pasien :
Penggalian informasi tentang :
• Pemahaman petugas dalam
menyampaikan informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien,
• proses identifikasi
pasien di pendaftaran,
dan
• pemahaman
pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasien
 Pengamatan surveior Pasien :
terhadap: Penggalian informasi
• Informasi tentang jenis terkait kemudahan informasi
pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan di
pelayanan, Puskesmas
• Informasi kerjasama wawancara
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap

Dokumen Informed Concent, Pasien :

persetujuan dan penolakan Penggalian informasi tentang
pemberian
informasi persetujuan pasien
sebelum dilakukan
pelayanan

DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan :

awal perawat dan terhadap proses: Penggalian
dokter yang • Pengkajian awal informasi terkait skrining dan
dituangkan ke dalam form • Triase (proses skrining) dan pengkajian awal secara
pengkajian skrining lokasi nyeri paripurna dalam
2. Telaah rekam mengidentifikasi kebutuhan
medis jika ada keluhan pelayanan pasien
nyeri
1. Dokumen kualifikasi petugas
yang dilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan.

1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,

2. Bukti dilakukan asuhan petugas gizi dan farmasi
pasien sesuai rencana, PPK, tentang asuhan kolaboratif
dan SOP. (S-O-A-P) Penggalian
3. Tdk ada pengulangan yang informasi terkait rencana
tidak perlu asuhan
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning

Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan,

Terintegrasi/CPPT
petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan kolaboratif
Penggalian
informasi tentang asuhan
secara kolaboratif
1. Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada
pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman pasien
dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
Dokumen Informed
Concent
DOKUMEN
Telaah Rekam Medis
Pengamatan surveior
Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga
OBSERVASI WAWANCARA
Pengamatan surveior Petugas di pelayanan
terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan :
pelayanan klinis dan triase Penggalian
informasi terkait pelaksanaan
prosedur triage
1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
pelaksanaan stabilisasi, 2. terhadap proses penanganan
Bukti pelaksanaan pasien rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan komunikasi
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan)
sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,

DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat,

dengan anastesi terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga kesehatan :
anastesi oleh tenaga Penggalian
kesehatan (menyesuaikan informasi tentang pelaksanaan
kondisi di anestesi lokal di puskesmas
Puskesmas)

Telaah rekam medis

DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

1. Hasil konseling gizi kepada Petugas gizi :

pasien Penggalian
2. Hasil kajian kebutuhan gizi informasi tentang rencana
pada pasien asuhan gizi
1. Form penyimpanan Pengamatan surveior Petugas gizi :
makanan terhadap cara penyimpanan Penggalian
2. Catatan pemisahan makanan makanan informasi tentang
yang cepat membusuk cara penyimpanan makanan

1. Bukti dilakukan identifikasi Pengamatan surveior Petugas gizi :

makanan sebelum diberikan ke
pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
terhadap proses distribusi Penggalian
dan pemberian makanan informasi tentang distribusi
kepada pasien dan pemberian makanan
kepada pasien

Bukti dilakukan pemberian

edukasi gizi kepada pasien
dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi :

Pasien Terintegrasi) dalam Penggalian informasi tentang
rekam medik pelaksanaan kolaboratif dalam
merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan gizi

CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam
rekam medik

DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

Rekam medis pasien/ CPPT,
resume medis pasien
pulang/dirujuk, dan catatan
Tindak lanjut

Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan

Telaah catatan dalam resume terhadap pemberian resume Penggalian
medis yang diberikan kepada medis oleh tenaga medis informasi tentang pemberian
pasien, didalam rekam medis pada saat pelaksanaan resume medis pemulangan
pemulangan pasien/rujukan pasien/rujukan

DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga

rujukan pasien :
2. Informed consent. Penggalian
informasi tentang pelayanan
rujukan dan persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan

1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan

(SBAR dan TBAK) dengan rujukan :
fasilitas kesehatan rujukan Penggalian
2. Telaah Rekam medis informasi tentang pelaksanaan
(catatan stabilisasi pasien komunikasi
sebelum dirujuk ke FKTRL), dengan fasilitas kesehatan
3. Ceklist persiapan yang menjadi tujuan rujukan
pasien rujukan. dan pelaksanaan monitoring
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima
pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel FKTRL
serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama
r ujukan
DOKUMEN
1. Telaah rekam medis/ CPPT
yang berisi kajian ulang oleh
dokter/ dokter gigi tentang
kondisi pasien program rujuk
balik
2. Surat rujuk balik dari RS
Telaah rekam medis/CPPT
tentang tindak lanjut
rekomendasi umpan balik
rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring
proses rujukan balik dalam
CPPT
DOKUMEN
Petugas yang memberikan
rujukan :
Penggalian
informasi tentang proses serah
terima pasien
termasuk implementasi SBAR
OBSERVASI WAWANCARA
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi
pasien program rujuk
balik
Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi penanggung
terhadap pelaksanaan tindak jawab (DPJP)
lanjut terhadap Penggalian
rekomendasi umpan balik informasi tentang tindak lanjut
rujukan terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan
OBSERVASI WAWANCARA
Rekam Medis
1. Kelengkapan rekam medis
2. Singkatan yang boleh dan
tidak boleh dipakai dalam
rekam medis
3. Penulisan Riwayat alergi
pasien pada rekam medis
berita acara pemusnahan
rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
Telaah rekam medis
DOKUMEN
Pengamatan surveior Petugas rekam medik
terhadap penyelenggaraan Penggalian
rekam medis di Puskesmas informasi tentang
penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan
data dan pengkodean dan
penyimpanan serta
pemusnahan rekam medis
Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
terhadap pengisian rekam tenaga kesehatan
medis Penggalian
informasi tentang pengisian
rekam medis
OBSERVASI WAWANCARA
1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium :
(MSDS) tiap reagen Penggalian
2. Bukti penyimpanan dan informasi tentang Pengelolaan
pelabelan reagensia sesuai reagen, pelabelan dan
dengan regulasi (check list), penyimpanan
3. Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer
stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia

Bukti pelaksanaan elayanan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium

laboratorium meliputi angka 1 terhadap pelaksanaan
s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d.9 sesuai
pokok pikiran
Penggalian
informasi tentang pelaksanaan
pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
1. Bukti pelaksanaan PMI dan
PME
2. Bukti pelaksanaan
perbaikan bila terjadi
penyimpangan
1. Bukti hasil evaluasi terhadap
waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
DOKUMEN
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. LPLPO serta bukti
pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan
2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
Pengamatan surveior tentang Petugas Laboratorium :
pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian
dilakukan PME informasi tentang
pelaksanaan PMI dan hasil
PME
Petugas Laboratorium :
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil
OBSERVASI WAWANCARA
Pengamatan surveior Petugas Farmasi
terhadap pengelolaan Penggalian
sediaan farmasi dan bahan informasi tentang farmasi dan
medis habis pakai bahan medis habis pakai
1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi
2. Bukti asuhan farmasi dalam terhadap pelaksanaan Penggalian
CPPT rekam medis rekonsiliasi obat dan informasi tentang pelaksanaan
pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik

Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior Petugas Farmasi

resep terhadap kajian resep dan Penggalian informasi tentang
pemberian obat kajian resep dan
pemberian obat

Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi

terhadap pelaksanaan PIO Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan PIO

Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang

emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
monitoringnya penyimpanan obat Penggalian
emergensi, cara mengakses, informasi tentang
pemantauan dan pelaksanaan pengelolaan obat
penggantian obat gawat darurat
emergensi, jumlah stock obat
dengan kartu stock obat
1. Bukti evaluasi ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian resep dengan
formularium. Form monitoring
kesesuaian obat dengan
formularium
Petugas farmasi
Penggalian
informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan
formularium.
 SIMULASI

Simulasi terhadap
petugas tentang :
1. pelayanan yang
memperhatik
an hak dan
kewajiban
pasien,
2. proses identifikasi
pasien termasuk
penanganan jika
ditemukan kendala
dalam pelayanan
(misal kendala
bahasa)
SIMULASI
 SIMULASI

Simulasi pelaksanaan
triage
SIMULASI

SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI

SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI