Bab 3 .

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung
oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Tersedia kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas 10
dan prosedur yang tentang Kebijakan
mengatur identifikasi identifikasi dan 5
dan pemenuhan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan pasien pasien dengan risiko, 0
dengan risiko, kendala, dan
kendala, dan kebutuhan khusus.
kebutuhan khusus (R) 2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan
kebutuhan Khusus.
b) Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap 10
sesuai dengan Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan petugas tentang
kebijakan, pedoman, pendaftaran sampai • Alur pelayanan pasien 5
protokol kesehatan, dengan pemulangan • Alur pendaftaran 1. pelayanan yang
dan prosedur yang dan rujukan)  Penyampaian Penggalian informasi memperhatik 0
ditetapkan dengan 2. SK tentang kewajiban informasi tentang tentang an hak dan
menginformasikan menginformasikan hak hak dan kewajiban  Pemahaman kewajiban
hak dan kewajiban dan kewajiban serta kepada pasien petugas dalam pasien,
serta memperhatikan memperhatikan menyampaikan 2. proses
keselamatan pasien keselamatan pasien informasi tentang identifikasi
(R, O, W, S) 3. SOP pendaftaran hak dan kewajiban pasien
4. SOP informed consent pasien, termasuk
 proses identifikasi penanganan
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

pasien di jika ditemukan

pendaftaran, dan kendala dalam
 pemahaman pasien pelayanan
tentang hak dan (misal kendala
kewajiban pasien, bahasa
jenis dan jadwal
pelayanan pasien
c) Puskesmas Pengamatan surveior Pasien 10
menyediakan terhadap:
informasi yang jelas,  Informasi tentang Penggalian informasi 5
mudah dipahami, dan jenis pelayanan dan terkait kemudahan
mudah diakses tarif, jadwal informasi pelayanan di 0
tentang tarif, jenis pelayanan, Puskesmas wawancara
pelayanan, proses dan  Informasi kerjasama
alur pendaftaran, rujukan, informasi
proses dan alur ketersediaan tempat
pelayanan, rujukan, tidur untuk
dan ketersediaan Puskesmas rawat
tempat tidur untuk inap.
Puskesmas rawat inap
(O, W).
d) Persetujuan umum Dokumen General Pasien 10
diminta saat pertama Concent
kali pasien masuk Penggalian informasi 5
rawat jalan dan setiap tentang pemberian
kali masuk rawat inap informasi persetujuan 0
(D, W) pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau
tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan
mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior Dokter, Perawat,
pengkajian awal tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses: Bidan
secara paripurna oleh rencana asuhan, dokter yang  Pengkajian awal
tenaga yang pemberian asuhan dan dituangkan ke  Triase (proses Penggalian informasi
kompeten untuk pendidikan dalam form skrining) dan lokasi terkait skrining dan
mengidentifikasi pasien/keluarga pengkajian skrining nyeri pengkajian awal
kebutuhan pelayanan 2. SOP pengkajian awal 2. Telaah rekam secara paripurna
sesuai dengan klinis (screening) yang medis jika ada dalam
panduan praktik klinis, meliputi: kajian medis, keluhan nyeri mengidentifikasi
termasuk penangan kajian penunjang kebutuhan pelayanan
nyeri dan dicatat medis, dan kajian pasien
dalam rekam medis keperawatan
(R, D, O, W). 3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b) Dalam keadaan 1. SK pelimpahan 1. Dokumen
tertentu jika tidak wewenang kualifikasi petugas
tersedia tenaga 2. SOP pelimpahan yang dilimpahkan
medis, dapat wewenang sesuai dengan
dilakukan pelimpahan yang ditetapkan
wewenang tertulis dalam Surat
kepada perawat Keputusan Kepala
dan/atau bidan yang Puskesmas
telah mengikuti 2. Telaah RM : Bukti
pelatihan, untuk dilakukan kajian
melakukan kajian awal awal medis dan
medis dan pemberian pemberian asuhan
asuhan medis sesuai medis sesuai
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

dengan kewenangan dengan

delegatif yang kewenangan
diberikan (R, D). delegatif yang
diberikan.
c) Rencana asuhan 1. Telaah Rekam Dokter, perawat,
dibuat berdasarkan Medis bidan, petugas gizi dan
hasil pengkajian awal, 2. Bukti dilakukan farmasi tentang
dilaksanakan dan asuhan pasien asuhan kolaboratif
dipantau, serta sesuai rencana,
direvisi berdasarkan PPK, dan SOP. Penggalian informasi
hasil kajian lanjut (S-O-A-P) terkait rencana
sesuai dengan 3. Tdk ada asuhan
perubahan kebutuhan pengulangan yang
pasien (D, W). tidak perlu

S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning

Catatan
Perkembangan
Pasien
Terintegrasi/CPPT
d) Dilakukan asuhan Dokter, perawat,
pasien, termasuk jika bidan, petugas gizi dan
diperlukan asuhan farmasi tentang
secara kolaboratif asuhan kolaboratif
sesuai dengan
rencana asuhan dan Penggalian informasi
panduan praktik klinis tentang asuhan secara
dan/atau prosedur kolaboratif
asuhan klinis agar
tercatat di rekam
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

medis dan tidak

terjadi pengulangan
yang tidak perlu (D,
W).
e) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
penyuluhan/pendidi pemberian Pelaksanaan
kan kesehatan dan penyuluhan/pendi penyuluhan/pend
evaluasi serta tindak dikan kesehatan idikan kesehatan bagi
lanjut bagi pasien dan kepada pasien dan keluarga
keluarga dengan pasien/keluarga
metode yang dapat 2. Evaluasi
dipahami oleh pasien pemahaman
dan keluarga (D, O). pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
f) Pasien atau keluarga Dokumen Informed
pasien memperoleh Concent
informasi mengenai
tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan. Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai
dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Pasien diprioritaskan 1. SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi
atas dasar klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan pelaksanaan triage
kegawatdaruratan 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan
sebagai tahap triase 3. Panduan Tata laksana triase Penggalian informasi
sesuai dengan Triase, terkait pelaksanaan
kebijakan, pedoman 4. SOP triase prosedur triage
dan prosedur yang 5. SOP Penanganan gawat
ditetapkan (R, D, O, darurat
W, S).
b) Pasien gawat darurat 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam Pengamatan surveior
yang perlu dirujuk ke rujukan medis pelaksanaan terhadap proses
FKRTL diperiksa dan 2. SOP Rujukan stabilisasi penanganan pasien
distabilisasi terlebih 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
dahulu sesuai dengan rujukan yang stabilisasi dan
kemampuan berisikan komunikasi sebelum
Puskesmas dan komunikasi dan rujukan)
dipastikan dapat SBAR sebelum
diterima di FKRTL rujukan, observasi
sesuai dengan selama rujukan
kebijakan, pedoman 3. Bukti dilakukan
dan prosedur yang komunikasi dengan
ditetapkan (R, D, O). RS rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Pelayanan anestesi 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,
lokal dilakukan oleh anastesi pasien dengan terhadap proses perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan 2. SOP pelayanan anastesi anastesi pelayanan anastesi tenaga kesehatan
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

yang kompeten sesuai oleh tenaga kesehatan

dengan kebijakan dan (menyesuaikan kondisi Penggalian informasi
prosedur (R, D, O, W) di Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
b) Jenis, dosis, dan Telaah rekam medis
teknik anestesi lokal
dan pemantauan
status fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam
rekam medis pasien
(D)
Standar 3.5 Pelayanan gizi.
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Rencana asuhan gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi
disusun berdasar 2. SOP Kajian Kebutuhan kepada pasien
kajian kebutuhan gizi Pasien 2. Hasil kajian Penggalian informasi
pada pasien sesuai kebutuhan gizi tentang rencana
dengan kondisi pada pasien asuhan gizi
kesehatan dan
kebutuhan pasien (R,
D, W).
Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan surveior Petugas gizi
disimpan dengan cara makanan penyimpanan terhadap cara
yang baku untuk 2. SOP Penyimpanan makanan penyimpanan Penggalian informasi
mengurangi risiko makanan 2. Catatan pemisahan makanan tentang cara
kontaminasi dan makanan yang penyimpanan
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

pembusukan (R, D, O, cepat membusuk makanan

W).
c) Distribusi dan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi
pemberian makanan 2. SOP Pemberian identifikasi terhadap proses
dilakukan sesuai makanan makanan sebelum distribusi dan Penggalian informasi
dengan jadwal dan diberikan ke pasien pemberian makanan tentang distribusi dan
pemesanan, serta 2. Form distribusi kepada pasien pemberian makanan
hasilnya makan kepada pasien
didokumentasikan (R, 3. Jadwal pemberian
D, O, W) makan pada pasien
d) Pasien dan/atau Bukti dilakukan
keluarga pasien diberi pemberian edukasi
edukasi tentang gizi kepada pasien
pembatasan diet dan / atau keluarga
pasien dan pasien jika keluarga
keamanan/kebersiha ikut menyediakan
n makanan bila makanan bagi pasien
keluarga ikut
menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
e) Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi
digunakan untuk Perkembangan
merencanakan, Pasien Terintegrasi) Penggalian informasi
memberikan, dan dalam rekam medis tentang pelaksanaan
memantau pelayanan ko laboratid dalam
gizi (D, W ) . merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
giz i
f) Respons pasien CPPT ( Catatan
pelayanan Gizi Perkembangan
dipantau dan dicatat Pasien Terintegrasi)
dalam rekam dalam rekam medis
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

medisnya (D
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis
perawat/bidan, dan tentang kriteria pasien/ CPPT,
pemberi asuhan yang pemulangan pasien resume medis pasien
lain melaksanakan gawat darurat, pasien pulang/ dirujuk, dan
pemulangan, rujukan, dengan persalinan dan catatan Tindak lanjut
dan asuhan tindak bayi
lanjut sesuai dengan 2. SOP pemulangan dan
rencana yang disusun tindak lanjut pasien
dan kriteria
pemulangan (R, D).
b) Resume medis Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat,
diberikan kepada terhadap pemberian Bidan
pasien dan pihak yang Telaah catatan resume medis oleh
berkepentingan saat dalam resume medis tenaga medis pada Penggalian informasi
pemulangan atau yang diberikan saat pelaksanaan tentang pemberian
rujukan (D, O, W) kepada pasien, pemulangan resume medis
didalam rekam pasien/rujukan pemulangan
medis pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur. Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan
penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Pasien/keluarga 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

terdekat pasien rujukan pasien

memperoleh 2. Informed consent
informasi rujukan dan Penggalian informasi
memberi persetujuan tentang pelayanan
untuk dilakukan rujukan dan
rujukan berdasarkan persetujuan untuk
kebutuhan pasien dan dilakukan rujukan
kriteria rujukan untuk
menjamin Catatan: Jika ada kasus
kelangsungan layanan rujukan
ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
b) Dilakukan komunikasi 1. Bukti komunikasi Petugas yang
dengan fasilitas efektif (SBAR dan memberikan rujukan
kesehatan yang TBAK) dengan
menjadi tujuan fasilitas kesehatan Penggalian informasi
rujukan dan dilakukan rujukan tentang pelaksanaan
tindakan stabilisasi 2. Telaah Rekam komunikasi dengan
terlebih dahulu medis (catatan fasilitas kesehatan
kepada pasien stabilisasi pasien yang menjadi tujuan
sebelum dirujuk sebelum dirujuk ke rujukan dan
sesuai kondisi pasien, FKTRL) pelaksanaan
indikasi medis dan 3. Ceklist persiapan monitoring /stabilisasi
kemampuan dan pasien rujukan pasien
wewenang yang
dimiliki agar Catatan: Jika ada kasus
keselamatan pasien rujukan
selama pelaksanaan
rujukan dapat
terjamin (D, W).
c) Dilakukan serah 1. Resume pasien Petugas yang
terima pasien yang 2. Bukti serah terima memberikan rujukan
disertai dengan pasien yang
informasi yang dilengkapi dengan Penggalian informasi
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

lengkap meliputi SBAR, stempel tentang proses serah

situation, background, FKTRL serta nama terima pasien
assessment, petugas yang termasuk
recomemdation menerima rujukan implementasi SBAR
(SBAR) kepada 3. Surat Rujukan dan
petugas (D, W form monitoring
selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam Pengamatan surveior
Dokter/dokter gigi 2. SOP Rujuk Balik medis/CPPT yang terhadap pelaksanaan
penangggung jawab 3. SOP Kajian ulang berisi kajian ulang pengkajian ulang
pelayanan melakukan kondisi pasien rujuk oleh dokter/ kondisi pasien
kajian ulang kondisi balik FKTRL dan tindak dokter gigi tentang program rujuk balik
medis sebelum lanjut kondisi pasien
menindaklanjuti program rujuk
umpan balik dari balik
FKRTL sesuai dengan 2. Surat rujuk balik
kebijakan dan dari RS
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
b) Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
penanggung jawab medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut tindak lanjut terhadap (DPJP)
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan rekomendasi umpan
rekomendasi umpan balik rujukan balik rujukan Penggalian informasi
balik rujukan sesuai tentang tindak lanjut
dengan kebijakan dan terhadap rekomendasi
prosedur yang umpan balik rujukan
ditetapkan (D, O, W)
c) Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan
proses rujukan balik monitoring proses
harus dicatat dalam rujukan balik dalam
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

formulir pemantauan CPPT

(D)
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur. Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi
data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian
asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan
kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Penyelenggaraan 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
rekam medis rekam medis terhadap
dilakukan secara 2. SK tentang akses rekam 1. Kelengkapan penyelenggaraan Penggalian informasi
berurutan dari sejak medis rekam medis rekam medis di tentang
pasien masuk sampai 3. SOP pelayanan rekam 2. Singkatan yang Puskesmas penyelenggaraan,
pasien pulang, dirujuk, medis boleh dan tidak pendistribusian,
atau meninggal 4. SOP pengisian rekam boleh dipakai pengolahan data dan
meliputi kegiatan. medis dalam rekam pengkodean dan
(1) registrasi pasien; medis penyimpanan serta
(2) pendistribusian 3. Penulisan Riwayat pemusnahan rekam
rekam medis; alergi pasien pada medis
(3) isi rekam medis rekam medis
dan pengisian
informasi klinis; berita acara
(4) pengolahan data pemusnahan rekam
dan pengkodean; medis, sesuai
(5) klaim ketentuan peraturan
pembiayaan; perundang-undangan
(6) penyimpanan
rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan
informasi
kesehatan;
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

(9) pemusnahan
rekam medis; dan
(10)termasuk riwayat
alergi obat,
dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
W)
b) Rekam medis diisi Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi
secara lengkap dan terhadap pengisian dan/ atau tenaga
dengan tulisan yang rekam medis kesehatan
terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu Penggalian informasi
pemeriksaan, dan tentang pengisian
tanda tangan dokter, rekam medis
dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam
melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan
koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan
(D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian
Elemen Penilaian
a) Kepala Puskesmas 1.
menetapkan nilai
normal, rentang nilai 2.
rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan 3.
yang disediakan, dan
nilai kritis 4.
pemeriksaan
laboratorium (R).
b) Reagensia esensial 1.
dan bahan lain
tersedia sesuai 2.
dengan jenis
pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, 3.
dan penyimpanannya,
termasuk proses
untuk menyatakan 4.
jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).
R D O W S Nilai
SK jenis pelayanan
laboratorium
SK tentang rentang nilai
normal laboratorium
SK tentang nilai kritis
laboratorium
SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Petugas Laboratorium
esensial dan bahan lain Data Sheet (MSDS)
SOP penyimpanan tiap reagen Penggalian informasi
reagen esensial dan 2. Bukti tentang Pengelolaan
bahan lain penyimpanan dan reagen, pelabelan dan
SOP Bahan Medis Habis pelabelan penyimpanan
pakai (bahan dan reagensia sesuai
alatnya dengan regulasi
SOP penyampaian (check list),
pelayanan laboratorium 3. Bukti perhitungan
jika reagen tidak kebutuhan
tersedia reagensia
termasuk buffer
stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan
reagensia
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

tersedia
c) Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
pelayanan tumpahan reagen dan pelayanan terhadap pelaksanaan
laboratorium, yang pajanan petugas, laboratorium pelayanan Penggalian informasi
meliputi (1) sampai 2. SOP pelayanan meliputi angka 1 s.d. laboratorium meliputi tentang pelaksanaan
dengan (9), laboratorium meliputi 9 sesuai pokok angka 1 s.d.9 sesuai pelayanan
dilaksanakan sesuai angka 1 s.d. 9 sesuai pikiran pokok pikiran laboratorium meliputi
dengan kebijakan dan pokok pikiran angka 1 s.d.9 sesuai
prosedur yang pokok pikiran
ditetapkan (R, D, O,
W).
d) Pemantapan mutu 1. SK tentang pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
internal dan PMI dan PME PMI dan PME tentang pelaksanaan
pemantapan mutu 2. SOP Pemantapan Mutu 2. Bukti pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian informasi
eksternal dilakukan Internal perbaikan bila dilakukan PME tentang pelaksanaan
terhadap pelayanan 3. SOP Pemantapan Mutu terjadi PMI dan hasil PME
laboratorium sesuai Eksternal penyimpangan
dengan ketentuan
peraturan
perundangundangan
dan dilakukan
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D,
O, W)
e) Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium
lanjut dilakukan terhadap waktu
terhadap waktu pelaporan hasil Penggalian informasi
pelaporan hasil pemeriksaan tentang pelaksanaan
pemeriksaan laboratorium evaluasi dan
laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil tindaklanjut terhadap
tindaklanjut dari waktu pelaporan hasil
pelaksanaan pemeriksaan
evaluasi laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian R D O W S Nilai
a) Tersedia daftar 1. Formularium Obat
formularium obat Puskesmas
puskesmas (D) 2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
b) Dilakukan pengelolaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
sediaan farmasi dan kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan Penggalian informasi
bahan medis habis 2. SOP tentang pengelolaan dan sediaan farmasi dan tentang farmasi dan
pakai oleh tenaga pengelolaan sediaan penggunaan obat bahan medis habis bahan medis habis
kefarmasian sesuai farmasi dan bahan oleh Dinas pakai pakai
dengan pedoman dan habis pakai Kesehatan
prosedur yang telah 2. Bukti penerimaan
ditetapkan (R, D, O, obat dan kartu
W). stok obat
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
c) Dilakukan rekonsiliasi 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior Petugas Farmasi
obat dan pelayanan 2. SOP pelayanan farmasi obat terhadap pelaksanaan
farmasi klinik oleh klinik 2. Bukti asuhan rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi
tenaga kefarmasian farmasi dalam pelayanan farmasi tentang pelaksanaan
sesuai dengan CPPT rekam medis klinik rekonsiliasi obat dan
prosedur yang telah pelayanan farmasi
ditetapkan (R, D, O, klinik
W).
d) Dilakukan kajian resep SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior Petugas Farmasi
dan pemberian obat pemberian obat resep terhadap kajian resep
dengan benar pada dan pemberian obat Penggalian informasi
Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian

setiap pelayanan tentang kajian resep

pemberian obat (R, D, dan pemberian obat
O, W)
e) Dilakukan edukasi SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
kepada setiap pasien obat (PIO) terhadap pelaksanaan
tentang indikasi dan PIO Penggalian informasi
cara penggunaan obat tentang pelaksanaan
(R, D, O, W). PIO
f) Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
tersedia pada unit penyimpanan obat obat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan
yang diperlukan dan gawat darurat monitoringnya penyimpanan obat tindakan
dapat diakses untuk 2. SOP pemantauan/ emergensi, cara
memenuhi kebutuhan monitoring obat gawat mengakses, Penggalian informasi
yang bersifat gawat darurat secara berkala pemantauan dan tentang pelaksanaan
darurat, lalu dipantau penggantian obat pengelolaan obat
dan diganti tepat emergensi, jumlah gawat darurat
waktu setelah stock obat dengan
digunakan atau jika kartu stock obat
kedaluwarsa ( R, D, O,
W).
g) Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi
dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap ketersediaan dan kesesuaian Penggalian informasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan tentang pelaksanaan
peresepan dengan formularium evaluasi dan
formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap
tindaklanjut dari ketersediaan obat dan
pelaksanaan kesesuain peresepan
evaluasi obat dan dengan formularium.
kesesuaian
peresepan dengan
formularium.