BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang
didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1) Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala 0
prosedur yang mengatur Puskesmas 5
identifikasi dan tentang 10
pemenuhan kebutuhan Kebijakan
pasien dengan risiko, identifikasi dan
kendala, dan kebutuhan pemenuhan
khusus (R) kebutuhan
pasien dengan
risiko, kendala,
dan kebutuhan
khusus.
2. SOP
 Identifikasi dan
pemenuhan
Kebutuhan
Pasien dengan
resiko, kendala,
dan kebutuhan
khusus.
2) Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap 0
sesuai dengan kebijakan, Pelayanan surveior terhadap: pendaftaran dan petugas tentang 5
pedoman, protokol Klinis (mulai  Alur pelayanan pasien Penggalian 1. pelayanan yang 10
kesehatan, dan prosedur dari pendaftaran  Alur pendaftaran informasi tentang memperhatik an
yang ditetapkan dengan sampai dengan  Pemahaman hak dan
 Penyampaian
menginformasikan hak pemulangan petugas dalam kewajiban
 informasi
dan kewajiban serta dan rujukan) menyampaikan pasien,
tentang hak dan
memperhatikan 2. SK tentang informasi tentang 2. Proses
kewajiban
keselamatan pasien kewajiban hak dan identifikasi
kepada pasien
(R, O, W, S). menginformasi kewajiban pasien, pasien
kan hak dan  Proses identifikasi termasuk
kewajiban serta pasien di penanganan
memperhatikan pendaftaran, dan jika ditemukan
keselamatan  pemahaman kendala dalam
pasien pasien tentang pelayanan
3. SOP pendaftaran hak dan (misal kendala

4. SOP informed kewajiban pasien, bahasa)

consent jenis dan jadwal

 pelayanan pasien
3) Puskesmas menyediakan Pengamatan Pasien Penggalian 0
informasi yang jelas, surveior informasi terkait 5
mudah dipahami, dan terhadap: kemudahan informasi 10
mudah diakses tentang  Informasi tentang pelayanan di
tarif, jenis pelayanan, jenis pelayanan dan Puskesmas
proses dan alur tarif, jadwal wawancara
pendaftaran, proses dan pelayanan,
alur pelayanan, rujukan, Informasi
dan ketersediaan tempat kerjasama
tidur untuk Puskesmas rujukan,
rawat inap (O, W). informasi
ketersediaan
tempat tidur
untuk Puskesmas
rawat inap.
4) Persetujuan umum Dokumen Pasien penggalian 0
diminta saat pertama kali General Concent informasi tentang 5
pasien masuk rawat jalan pemberian informasi 10
dan setiap kali masuk persetujuan pasien
rawat inap (D, W) sebelum dilakukan
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
a. Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan
mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan 1. Hasil pengkajian Pengamatan Dokter, Perawat, 0
pengkajian awal secara klinis tentang awal perawat dan surveior terhadap Bidan Penggalian 5
paripurna oleh tenaga pengkajian, dokter yang proses: informasi terkait 10
yang kompeten untuk rencana asuhan, dituangkan ke dalam  Pengkajia skrining dan
mengidentifikasi pemberian asuhan form pengkajian n awal pengkajian awal
kebutuhan pelayanan dan pendidikan skrining Triase secara paripurna
sesuai dengan panduan pasien/keluarga 2. Telah rekam medis (proses dalam
praktik klinis, termasuk 2. SOP pengkajian jika ada keluhan skrining) mengidentifikasi
penangan nyeri dan awal klinis nyeri dan lokasi kebutuhan pelayanan
dicatat dalam rekam (screening) yang nyeri pasien
medis (R, D, O, W). meliputi: kajian
medis, kajian
 penunjang medis,
dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis
termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
2) Dalam keadaan tertentu 1. SK pelimpahan 1. Dokumen 0
jika tidak tersedia tenaga wewenang kualifikasi petugas 5
medis, dapat dilakukan 2. SOP pelimpahan yang dilimpahkan 10
pelimpahan wewenang wewenang sesuai dengan yang
tertulis kepada perawat ditetapkan dalam
dan/atau bidan yang Surat Keputusan
telah mengikuti Kepala Puskesmas.
pelatihan, untuk 2. Telaah RM : Bukti
melakukan kajian awal dilakukan kajian
medis dan pemberian awal medis dan
asuhan medis sesuai pemberian asuhan
dengan kewenangan medis sesuai dengan
delegatif yang diberikan kewenangan
(R, D). delegatif yang
diberikan.
3) Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Dokter, perawat, 0
 berdasarkan hasil Medis bidan, petugas gizi 5
pengkajian awal, 2. Bukti dilakukan dan farmasi tentang 10
dilaksanakan dan asuhan kolaboratif
asuhan pasien sesuai
dipantau, serta direvisi Penggalian
rencana, PPK, dan
berdasarkan hasil kajian informasi terkait
SOP. (S-O-A-P)
lanjut sesuai dengan rencana asuhan
3. Tdk ada
perubahan kebutuhan
pengulangan yang
pasien (D, W).
tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
4) Dilakukan asuhan Catatan Dokter, perawat, 0
pasien, termasuk jika Perkembangan Pasien bidan, petugas gizi 5
diperlukan asuhan Terintegrasi / CPPT dan farmasi 10
secara kolaboratif sesuai tentang asuhan
dengan rencana asuhan kolaboratif
dan panduan praktik Penggalian
klinis dan/atau prosedur informasi tentang
asuhan klinis agar asuhan secara
tercatat di rekam medis kolaboratif
dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu (D, W).
5) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Pengamatan 0
 penyuluhan/pendidi kan pemberian surveior 5
kesehatan dan evaluasi penyuluhan/pendi pelaksanaan 10
serta tindak lanjut bagi dikan kesehatan penyuluhan/pend
pasien dan keluarga kepada idikan kesehatan
dengan metode yang pasien/keluarga bagi pasien dan
dapat dipahami oleh 2. Evaluasi pemahaman keluarga
pasien dan keluarga (D, pasien dan keluarga
O). 3. Tindak lanjut sesuai
hasil evaluasi
6) Pasien atau keluarga Dokumen Informed 0
pasien memperoleh Concent 5
informasi mengenai 10
tindakan medis /
pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut (D)

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi
yang dapat dipertanggung jawabkan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1. Pasien diprioritaskan 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di Simulasi 0
atas dasar kegawat pelayanan klinis terhadap pelaksanaan pelayanan pelaksanaan 5
daruratan sebagai tahap 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan kegawat daruratan triage 10
triase sesuai dengan triase Penggalian
3. Panduan Tata
kebijakan, pedoman dan informasi
laksana Triase,
prosedur yang terkait
4. SOP triase,
ditetapkan (R, D, O, W, pelaksanaan
5. SOP Penanganan
S). prosedur triage
g awat darurat
2. Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan surveior 0
perlu dirujuk ke FKRTL pelayanan rujukan medis pelaksanaan terhadap proses 5
diperiksa dan dahulu 2. SOP Rujukan stabilisasi, penanganan pasien 10
sesuai dengan 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
kemampuan Puskesmas rujukan yang stabilisasi dan
dan dipastikan dapat berisikan komunikasi sebelum
diterima di FKRTL sesuai komunikasi dan rujukan)
dengan kebijakan, SBAR sebelum
pedoman dan prosedur rujukan, observasi
yang ditetapkan (R, D, selama rujukan,
 O). 3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan
RS rujukan.

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1. Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, 0
dilakukan oleh tenaga pelayanan medis pasien terhadap proses perawat, bidan, dan 5
kesehatan yang kompeten anastesi dengan anastesi pelayanan anastesi tenaga kesehatan 10
sesuai dengan kebijakan 2. SOP oleh tenaga kesehatan Penggalian informasi
dan prosedur (R, D, O, W). pelayanan (menyesuaikan kondisi tentang pelaksanaan
anastesi di Puskesmas) anestesi lokal di
puskesmas
2. Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam 0
anestesi lokal dan medis 5
pemantauan status fisiologi 10
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D)

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI
1. Rencana asuhan gizi 1. Konseling Gizi 1. Hasil konseling Petugas gizi 0
disusun berdasar kajian 2. SOP Kajian Kebutuhan gizi kepada pasien Penggalian informasi 5
kebutuhan gizi pada SOP Pasien 2. Hasil kajian tentang rencana 10
pasien sesuai dengan kebutuhan gizi asuhan gizi
kondisi kesehatan dan pada pasien
kebutuhan pasien (R,
D, W).
2. Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi 0
disimpan dengan cara makanan penyimpanan surveior terhadap Penggalian informasi 5
yang baku untuk 2. SOP Penyimpanan makanan cara m tentang cara 10
mengurangi risiko makanan 2. Catatan enyimpanan penyimpanan
kontaminasi dan pemisahan makanan makanan
pembusukan (R, D, O, makanan yang
W). cepat membusuk
3. Distribusi dan 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan Petugas gizi 0
pemberian makanan makanan identifikasi surveior terhadap Penggalian informasi 5
dilakukan sesuai 2. SOP Pemberian makanan sebelum proses distribusi tentang distribusi dan 10
dengan jadwal dan makanan diberikan ke pasien dan pemberian pemberian makanan
pemesanan, serta 2. Form distribusi makanan kepada kepada pasien
hasilnya makan pasien
didokumentasikan (R, 3. Jadwal pemberian
D, O, W) makan pada
pasien
4. Pasien dan/atau Bukti dilakukan 0
keluarga pasien diberi pemberian edukasi 5
edukasi tentang gizi kepada pasien 10
pembatasan diet pasien dan / atau keluarga
dan keamanan / pasien jika keluarga
kebersiha n makanan ikut menyediakan
bila keluarga ikut makanan bagi pasien
menyediakan makanan
bagi pasien (D).
5. Proses kolaboratif CPPT ( Catatan Petugas gizi 0
digunakan untuk Perkembangan Pasien Penggalian informasi 5
merencanakan, Terintegrasi) dalam tentang pelaksanaan 10
memberikan, dan rekam medis kolaboratid dalam
memantau pelayanan merencanakan,
gizi (D, W). memberikan dan
memantau pelayanan
gizi
6. Respons pasien CPPT ( Catatan 0
pelayanan Gizi Perkembangan Pasien 5
dipantau dan dicatat Terintegrasi) dalam 10
dalam rekam medisnya rekam medis
(D)
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
 ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI
1. Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan Rekam medis pasien/ 0
perawat/bidan, dan klinis tentang CPPT, resume medis 5
pemberi asuhan yang lain kriteria pasien pulang/ dirujuk, 10
melaksanakan pemulangan dan catatan Tindak
pemulangan, rujukan, pasien gawat lanjut
dan asuhan tindak lanjut darurat, pasien
sesuai dengan rencana dengan
yang disusun dan kriteria persalinan dan
pemulangan (R, D). bayi
2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut
pasien,
2. Resume medis diberikan Rekam Medis Telaah Pengamatan Dokter, Perawat, 0
kepada pasien dan pihak catatan dalam resume surveior terhadap Bidan Penggalian 5
yang berkepentingan saat medis yang diberikan pemberian resume informasi tentang 10
pemulangan atau rujukan kepada pasien, medis oleh tenaga pemberian resume
(D, O, W) didalam rekam medis medis pada saat medis pemulangan
pelaksanaan pasien/rujukan
pemulangan
pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan
tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1. Pasien/keluarga terdekat 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien 0
pasien memperoleh rujukan Penggalian informasi 5
 informasi rujukan dan 2. Informed consent. tentang pelayanan 10
memberi persetujuan rujukan dan
untuk dilakukan rujukan persetujuan untuk
berdasarkan kebutuhan dilakukan rujukan
pasien dan kriteria Catatan:
rujukan untuk menjamin Jika ada kasus
kelangsungan layanan ke rujukan
fasilitas kesehatan yang
lain (D, W).
2. Dilakukan komunikasi 1. Bukti komunikasi Petugas yang m 0
dengan fasilitas kesehatan efektif (SBAR dan emberikan ujukan 5
yang menjadi tujuan TBAK) dengan Penggalian informasi 10
rujukan dan dilakukan fasilitas kesehatan tentang pelaksanaan
tindakan stabilisasi rujukan komunikasi dengan
terlebih dahulu kepada 2. Telaah Rekam fasilitas kesehatan
pasien sebelum dirujuk medis (catatan yang menjadi tujuan
sesuai kondisi pasien, stabilisasi pasien rujukan dan
indikasi medis dan sebelum dirujuk ke pelaksanaan
kemampuan dan FKTRL), monitoring/stabilisasi
wewenang yang dimiliki 3. Ceklist persiapan pasien
agar keselamatan pasien pasien rujukan. Catatan:
selama pelaksanaan Jika ada kasus
rujukan dapat terjamin rujukan
(D, W).
3. Dilakukan serah terima 1. Resume pasien, Petugas yang 0
 pasien yang disertai 2. Bukti serah terima memberikan rujukan 5
dengan informasi yang pasien yang Penggalian informasi 10
lengkap meliputi dilengkapi dengan tentang proses serah
situation, background, SBAR, stempel terima pasien
assessment, FKTRL serta nama termasuk
recomemdation (SBAR) petugas yang implementasi SBAR
kepada petugas (D, W) menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan
form monitoring
selama rujukan

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1. Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan 0
Dokter/dokter gigi balik surveior terhadap 5
medis/CPPT yang
penangggung jawab 2. SOP Rujuk Balik pelaksanaan 10
berisi kajian
pelayanan melakukan 3. SOP Kajian ulang pengkajian ulang
ulang oleh dokter/
kajian ulang kondisi kondisi pasien kondisi pasien
dokter gigi tentang
medis sebelum rujuk balik FKTRL program rujuk
kondisi pasien
menindaklanjuti umpan dan tindak lanjut balik
program rujuk
balik dari FKRTL sesuai
balik
 dengan kebijakan dan 2. Surat rujuk balik
prosedur yang ditetapkan dari RS
(R, D, O).
2. Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter gigi 0
penanggung jawab medis/CPPT tentang surveior terhadap penanggung jawab 5
pelayanan melakukan tindak lanjut pelaksanaan tindak (DPJP) Penggalian 10
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan lanjut terhadap informasi tentang
rekomendasi umpan balik balik rujukan rekomendasi tindak lanjut
rujukan sesuai dengan umpan balik terhadap
kebijakan dan prosedur rujukan rekomendasi
yang ditetapkan (D, O, umpan balik
W). rujukan
3. Pemantauan dalam Hasil pelaksanaan 0
proses rujukan balik monitoring proses 5
harus dicatat dalam rujukan balik dalam 10
formulir pemantauan (D) CPPT
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.
Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien
dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak
akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1. Penyelenggaraan rekam 1. SK enyelenggaraan 1. Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam 0

medis dilakukan secara rekam medis 2. Kelengkapan surveior terhadap medik 5
berurutan dari sejak pasien 2. SK tentang akses rekam medis penyelenggaraan Penggalian 10
masuk sampai pasien 3. Singkatan yang rekam medis di informasi tentang
 pulang, dirujuk, atau rekam medis boleh dan tidak Puskesmas penyelenggaraan,
meninggal meliputi 3. SOP P elayanan boleh dipakai pendistribusian,
kegiatan. rekam medis dalam rekam pengolahan data
(1) Registrasi pasien; 4. SOP pengisian medis dan pengkodean

(2) Pendistribusian rekam rekam medis 4. Penulisan Riwayat dan penyimpanan

medis; alergi pasien pada serta pemusnahan

(3) Isi rekam medis dan rekam medis rekam medis

5. Berita acara
pengisian informasi
pemusnahan rekam
klinis;
medis, sesuai
(4) Pengolahan data dan
ketentuan
pengkodean;
peraturan
(5) Klaim pembiayaan;
perundang-
(6) Penyimpanan rekam
undangan
medis;
(7) Penjaminan mutu;
(8) Pelepasan informasi
kesehatan;
(9) Pemusnahan rekam
medis;
(10) Termasuk riwayat
alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,
 W)
2. Rekam medis diisi secara Telaah rekam medis Pengamatan Dokter, Dokter 0
lengkap dan dengan surveior terhadap Gigi dan/ atau 5
tulisan yang terbaca serta pengisian rekam tenaga kesehatan 10
harus dibubuhi nama, medis Penggalian
waktu pemeriksaan, dan informasi tentang
tanda tangan dokter, pengisian rekam
dokter gigi dan/atau medis
tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan (D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1. Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan 0
menetapkan nilai laboratorium 5
normal, rentang nilai 2. SK tentang rentang 10
rujukan untuk setiap nilai normal
jenis pemeriksaan yang laboratorium
disediakan, dan nilai 3. SK tentang nilai
 kritis pemeriksaan kritis laboratorium
laboratorium (R). 4. SOP – SOP terkait
pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan limbah
2. Reagensia esensial dan 1. SOP pelabelan 1. Material Safety Petugas Laboratorium 0
bahan lain tersedia reagenesensial dan Data Sheet Penggalian informasi 5
sesuai dengan jenis bahan lain (MSDS) tiap tentang Pengelolaan 10
pelayanan yang 2. SOP penyimpanan reagen reagen, pelabelan
ditetapkan, pelabelan, reagen esensial dan 2. Bukti dan penyimpanan
dan penyimpanannya, bahan lain penyimpanan dan
termasuk proses untuk 3. SOP Bahan Medis pelabelan reagensia
menyatakan jika Habis pakai (bahan sesuai dengan
reagen tidak tersedia dan alatnya) regulasi (check
(R, D, W). 4. SOP penyampaian list),
pelayanan 3. Bukti perhitungan
laboratorium jika kebutuhan
reagen tidak reagensia termasuk
tersedia buffer stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan
reagensia,
6. Bukti
 penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
reagen tidak
tersedia
3. Penyelenggaraan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas 0
pelayanan tumpahan reagen pelayanan surveior terhadap Laboratorium 5
laboratorium, yang dan pajanan laboratorium meliputi pelaksanaan Penggalian informasi 10
meliputi (1) sampai petugas, angka 1 s.d. 9 sesuai pelayanan tentang pelaksanaan
dengan (9), 2. SOP pelayanan pokok pikiran laboratorium pelayanan
dilaksanakan sesuai laboratorium meliputi angka 1 laboratorium
dengan kebijakan dan meliputi angka 1 s.d s.d 9 sesuai pokok meliputi angka 1 s.d
prosedur yang 9 sesuai pokok pikiran 9 sesuai pokok
ditetapkan (R, D, O, pikiran pikiran
W).
4. Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanan Pengamatan Petugas 0
internal dan pelaksanaan PMI PMI dan PME surveior tentang Laboratorium 5
pemantapan mutu dan PME 2. Bukti pelaksanaan pelaksanaan PMI Penggalian informasi 10
eksternal dilakukan 2. SOP Pemantapan perbaikan bila dan bukti tentang pelaksanaan
terhadap pelayanan Mutu Internal terjadi dilakukan PME PMI dan hasil PME
laboratorium sesuai 3. SOP Pemantapan penyimpangan
dengan ketentuan Mutu Eksternal
peraturan perundang-
undangan dan
dilakukan perbaikan
 jika terjadi
penyimpangan (R, D,
O, W).
5. Evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Petugas 0
lanjut dilakukan terhadap waktu Laboratorium 5
terhadap waktu pelaporan hasil Penggalian informasi 10
pelaporan hasil pemeriksaan tentang pelaksanaan
pemeriksaan laboratorium evaluasi dan
laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil tindaklanjut terhadap
tindaklanjut dari waktu pelaporan
pelaksanaan hasil pemeriksaan
evaluasi laboratorium
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

ELEMEN PENILAIAN R D O W S NILAI

1. Tersedia daftar 1. Formularium Obat 0

formularium obat Puskesmas 5

Puskesmas (D). 2. Bukti Penyusunan 10

Formularium Obat
2. Dilakukan 1. SK tentang 1. LPLPO serta bukti Pengamatan Petugas Farmasi 0
pengelolaan sediaan pelayanan pengawasan surveior terhadap Penggalian 5
farmasi dan bahan kefarmasian pengelolaan dan pengelolaan informasi tentang 10
medis habis pakai 2. SOP tentang penggunaan obat sediaan farmasi farmasi dan bahan
oleh tenaga pengelolaan sediaan oleh Dinas dan bahan medis medis habis pakai
kefarmasian sesuai farmasi dan bahan
 dengan pedoman dan habis pakai Kesehatan habis pakai
prosedur yang telah 2. Bukti penerimaan
ditetapkan (R, D, O, obat dan kartu stok
W). obat
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat
FIFO, FEFO
3. Dilakukan rekonsiliasi 1. SOP rekonsiliasi 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan Petugas Farmasi 0
obat dan pelayanan obat obat surveior terhadap Penggalian 5
farmasi klinik oleh 2. SOP pelayanan 2. Bukti asuhan pelaksanaan informasi tentang 10
tenaga kefarmasian farmasi klinik farmasi dalam rekonsiliasi obat pelaksanaan
sesuai dengan CPPT rekam medis dan pelayanan rekonsiliasi obat dan
prosedur yang telah farmasi klinik pelayanan farmasi
ditetapkan (R, D, klinik
O,W).
4. Dilakukan kajian resep SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan Petugas Farmasi 0
dan pemberian obat pemberian obat resep surveior terhadap Penggalian 5
dengan benar pada kajian resep dan informasi tentang 10
setiap pelayanan pemberian obat kajian resep dan
pemberian obat (R, D, pemberian obat
O, W)
5. Dilakukan edukasi SOP pemberian Bukti pelaksaaan Pengamatan Petugas Farmasi 0
kepada setiap pasien informasi obat (PIO) PIO surveior terhadap Penggalian 5
 tentang indikasi dan pelaksanaan PIO informasi tentang 10
cara penggunaan obat pelaksanaan PIO
(R, D, O, W).
6. Obat gawat darurat 1. SOP penyediaan Bukti penyediaan obat Pengamatan Petugas di ruang 0
tersedia pada unit yang dan penyimpanan emergensi serta surveior terhadap yang melaksanakan 5
diperlukan dan dapat obat gawat darurat monitoringnya tempat tindakan Penggalian 10
diakses untuk penyimpanan obat informasi tentang
memenuhi kebutuhan 2. SOP pemantauan/ emergensi, cara pelaksanaan
yang bersifat gawat monitoring obat mengakses, pengelolaan obat
darurat, lalu dipantau gawat darurat secara pemantauan dan gawat darurat
dan diganti tepat waktu berkala penggantian obat
setelah digunakan atau emergensi, jumlah
jika kedaluwarsa ( R, stock obat dengan
D, O, W). kartu stock obat
7. Dilakukan evaluasi 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi 0
dan tindak lanjut ketersediaan obat Penggalian 5
terhadap ketersediaan dan kesesuaian informasi tentang 10
obat dan kesesuaian peresepan dengan pelaksanaan
peresepan dengan formularium evaluasi dan
formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindak tindaklanjut
lanjut dari terhadap
pelaksanaan ketersediaan obat
evaluasi obat dan dan kesesuain
kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.