FORM PENILAIAN AKHI

Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir

Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : Dr dr. Tb Rachmat Sentika, Sp.A, MARS
Tanggal : 14-16 November 2022

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai
dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien,
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
mudah dipahami dan mudah diakses tentang tarif,
jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur
dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat
inap (D,W)
10 10

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 10

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

masuk rawat jalan dan setiap kali rawat inanp (D,W) 10 10

3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian
awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga dan mencegah penularan
infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan
berdasarkan rencana asuhan medis,
keperawatan, dan asuhan klinis yang lain
dengan memperhatikan kebutuhan pasien,
dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed 10 10
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien 10 10
dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus.
50 50
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai 10 10
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
10 10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil
pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta 10 10
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan kebutuhan pasian (D,W)

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan

asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10 10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10 10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)

50 50

3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan

prioritas untuk asesmen dan pelayanan
sesegera mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase. Prosedur penanganan Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
pasien gawat darurat disususn sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, 10 10
berdasarkan panduan praktek klinis untuk pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat 10 10
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

20 20

3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di

Puskesmas dilaksanakan sesuai standar Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan 10 10
dan peraturan perundang-undangan yang dan prosedur . (D, O, W)
berlaku.

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
10 10
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)

20 20

3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi

gizi sesuai dengan status gizi pasien dan Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 10 10
konsisten dengan asuhan klinis tersedia
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
secara reguler.

Makanan disiapkan dan disimpan dengancara yang

baku untuk mengurangi resiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan (D,W)
 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, 10 10
W)

Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
10 10
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

10 10
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan

10 10
dicatat dalam rekam medisnya. (D)

60 60

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
yang bertujuan untuk kelangsungan layanan 10 10
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
dipandu oleh prosedur yang baku
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak

yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. 10 10
(D, O, W)

20 20
3.7.1.Pelaksanaan rujukan dilakukan
sesuai dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang- undangan.
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut terhadap
rujukan balik dari FKRTL
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria 10 10
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
10 10
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
10 10
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai 10 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
0 10
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
0 10
catat dalam form monitoring. (D)

40 60

3.8.1 'Tata kelola penyelenggaraan rekam Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
medis dilakukan sesuai dengan ketentuan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
peraturan perundang-undangan yang ditetapkan. (D, O, W)

1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10 10
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

20 20

3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,

rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
10 10
yang ditetapkan laboratorium. (R)
 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
10 10
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang

meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
5 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W)

Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan 0 10
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu

10 10
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D.W)

35 50

3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola

sesuai dengan kebijakan dan prosedur Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10 10
yang ditetapkan. Pengelolaan sediaan
farmasi dan Bahan Medis
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai 10 10
dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi

klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 10
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan

benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, 10 10
W)

1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang

10 10
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)

1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan 10 10
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10
(D,W)

70 70
385 420
FORM PENILAIAN AKHIR

FAKTA DAN ANALISIS Link G Drive

Ada bukti Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap(Sudah ada alur https://drive.google.com/drive/folders/1bSR26nDCqWwsV7iy68rYd4LAsODHQI__?usp=share_link
pelayanan, alur pendaftaran, jenis dan tarif pelayanan yang dipasang di
dinding belakang meja bagian pendaftaran; ada Tarif dan Jenis pelayanan
sesuai dengan Perwal Kota Tangerang Selatan)

Ada bukti pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien(Sudah ada SK Kepala UPT Puskesmas Pondok
Cabe Ilir Tentang Kebijakan Pendaftaran Pasien UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir https://drive.google.com/drive/folders/15ORB7_Fs9kDIFl70zABKBnTxm2xRdcvW?usp=share_link
Puskesmas sudah membuat Panduan
Pendaftaran Pasien.
Puskesmas sudah membuat SOP Pendaftaran Pasien)

Ada bukti Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan (Sudah adanya general consent atau persetujuan umum yang https://drive.google.com/drive/folders/1xTJYMdB3So3yt0Ukf9W7dtenF9Ud1dG_?usp=share_link
diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan )
Ada bukti Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (Sudah ada media informasi
berupa stiker besar tentang hak dan kewajiban pasien yang diletakkan atau
ditempel di pintu depan/ pintu utama UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir. https://drive.google.com/drive/folders/11tcJHo1CWNB6pF1bFZ-qjhL-jcAradPt?usp=share_link
Sudah dilakukan Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien
melalui media informasi(leaflet)
Sudah ada Inform Consent lengkap di setiap poli (Form Persetujuan
Tindakan Kedokteran yang dikeluarkan oleh KKI)

Ada bukti Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan
kebutuhan khusus. (Sudah adanya SK Kebijakan Identifikasi Pasien UPT https://drive.google.com/drive/folders/1b1ku4gZeAJ80muA1aQeXEO0SjB03nKz5?usp=share_link
Puskesmas Pondok Cabe Ilir ; dan SOP Identifikasi Pasien )

Ada bukti Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam
https://drive.google.com/drive/folders/1S-EDa6-Y0SFrlJh9j_Jka0om_HdSkMGq?usp=share_link
medis. (Sudah adanya SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pengkajian UPT
Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Dan SOP Pengkajian )

Ada bukti Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (Sudah adanya SK
Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pendelegasian Wewenang Klinis UPT
https://drive.google.com/drive/folders/1rHNubqWYqGIXUOT1bYPq4qSILXGhvFfY?usp=share_link
Puskesmas Pondok Cabe Ilir
2. SOP Pendelegasian Wewenang Klinis ; Terdapat Bukti berupa buku
pendelegasian wewenang klinis tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegative)
Ada bukti Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut https://drive.google.com/drive/folders/1kpxqxFHVFWfq4u868LA5XpHPFL0XP859?usp=share_link
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian (Sudah terdapat Rekam
Medis yang diisi sesuai dengan SOAP )

Ada bukti Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis (Sudah terdapat Rekam https://drive.google.com/drive/folders/1zvhrh2-HDBOwJ_mKG3spebYzoddqjbbg?usp=share_link
medis diisi mengenai edukasi dan tindak lanjut yang diberikan kepada
pasien; dan Foto edukasi atau penyuluhan kepada pasien dan atau
keluarga pasien melalui beberapa media, seperti leaflet, lembar balik,
poster).

Ada bukti Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (Sudah ada Edukasi atau penyuluhan https://drive.google.com/drive/folders/1t8M2T-FuHBlPlJtq-7o-Zhxw0jLjfYrF?usp=share_link
kepada pasien dan atau keluarga pasien melalui beberapa media, seperti
leaflet, lembar balik, poster).

Ada bukti Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Triase UPT https://drive.google.com/drive/folders/1q8tra1rVfBeI8ckngmMRUbR_c6kP50hU?usp=share_link
Puskesmas Pondok Cabe Ilir ; dan Pedoman Triase UPT Puskesmas
Pondok Cabe Ilir; Serta SOP Triase )
Ada bukti Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
https://drive.google.com/drive/folders/1mEZadP8-LMtcsuGfZorN_XoKBwkapeFw?usp=share_link
Kegawatdaruratan UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir ;
Sudah terdapat SOP Pelayanan Kegawatdaruratan ; dan sudah terdapat Bukti yaitu
Buku rujukan, Sisrute)

Ada bukti Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (Sudah ada SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Jenis Sedasi dan Anestesi Lokal UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Suda ada SOP Pelayanan Anestesi Lokal ; SOP Anestesi Lokal di Poli Gigi https://drive.google.com/drive/folders/1sTne6w853RaU5hKcTqAU83LUQ0f6rrJ_?usp=share_link
Pengisian rekam medis padapelayanan anestesi lokal sudah dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur )

Ada bukti Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (Sudah Rekam medis yang diisi jenis, dosis, https://drive.google.com/drive/folders/1xevIkkhHrMt5Wr5NT8vqw5e-DH0GeYX8?usp=share_link
dan teknik anestesi lokal pada perawatan bedah minor di UPT Puskesmas
Pondok Cabe Ilir)

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

 Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada perawatan https://drive.google.com/drive/folders/1aqQ_oiCxzIzwA3XQzbIKcuzxaDtB-c3i?usp=share_link

Tidak ada perawatan https://drive.google.com/drive/folders/1aqQ_oiCxzIzwA3XQzbIKcuzxaDtB-c3i?usp=share_link

Ada bukti Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (Sudah ada Resume medis pada rekam medis https://drive.google.com/drive/folders/1N5XyO3LQlAvTrNZ9lbf41PpXl72-LYq1?usp=share_link
pasien ; Adanya lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi selama
pasien dalam perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent rujukan ;
Adanya buku rujukan)

Ada bukti Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin( Sudah ada Resume medis pada rekam medis pasien ; Adanya https://drive.google.com/drive/folders/18K5wPGHFUQt8eGChhmmCX7CDkpdIRSNZ?usp=share_link
lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi selama pasien dalam
perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent rujukan ; Adanya buku
rujukan ; Adanya komunikasi dengan FKRTL melalui Sisrute)

Ada bukti Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas. (Sudah ada catatan dilakukan serah terima pasien https://drive.google.com/drive/folders/1svuSk-OtlAfD1qltFrfigBr1gPPzjwlc?usp=share_link
yang disertai dengan informasi yang lengkap kepada petugas)

Ada bukti Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (Sudah ada Resume medis pada
rekam medis pasien ; Adanya lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi https://drive.google.com/drive/folders/14p3RcGpb75zXXRz7khcyvINL_I5-XszI?usp=share_link
selama pasien dalam perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent
rujukan ; Adanya buku rujukan ; Adanya komunikasi dengan FKRTL
melalui Sisrute)

Belum tersedianya bukti-bukti Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik https://drive.google.com/drive/folders/1iarwI7Xl-7dfmSSrxJvdtk7W-R5k2Rcm?usp=share_link
rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Belum tersedianya bukti-bukti Monitoring dalam proses rujukan balik
harus di catat dalam form monitoring.

Ada bukti Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i

termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan ( Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Rekam; Panduan Pelayanan Rekam Medis ; SOP Pelayanan Rekam Medis, antara https://drive.google.com/drive/folders/1FfWQyXlxjlxHxLc-JRFafo9zTtfB6J4d?usp=share_link
lain : a. SOP Distribusi Rekam Medis; b. SOP Penomoran rekam Medis ; c. SOP
Penyimpanan Rekam Medis ; d. SOP Hak Akses Tehadap Rekam Medis ; e. SOP
Pemusnahan Rekam Medis, dll )

Ada bukti .Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan
koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Sudah ada Pengisian
rekam medis diisi secara lengkap,
tulisan yang terbaca, https://drive.google.com/drive/folders/1E5LHSoApXMgwRchndvxG6z_QKl2aA0A1?usp=share_link
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan RM dilakukan koreksi dengan
cara dicoret sekali dan dibubuhi paraf (tanpa tip-ex) )

Ada bukti Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Laboratorium
2. SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium
; 3. SK Kepala Puskesmas tentang Nilai Normal dan Rentang Nilai Rujukan ; 4. SK https://drive.google.com/drive/folders/1HYOipdAC_ev6ZNKyzS9S9NzyWitdV7Vf?usp=share_link
Kepala Puskesmas tentang Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan
Laboratorium
3. SOP Pemeriksaan Laboratorium, antara lain : a. SOP Pemeriksaan Urine Lengkap
; b. SOP Pemeriksaan Darah Rutin ; c. SOP Pengambilan RT PCR dan Antigen ; d.
SOP Pemeriksaan HBsAg ; e. SOP Pemeriksaan BTA, dll )
Ada bukti Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas
tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia (Batas Buffer Stock Untuk https://drive.google.com/drive/folders/1bgHSTocIHT4Z8DSMxUyO8jttfdZJZQO2?usp=share_link
Melakukan Order ) di Laboratorium UPT Puskesmas Pondok cabe Ilir ; 2. SK Kepala
Puskesmas tentang Daftar Reagens dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di
Laboratorium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir )

Ada bukti Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(Sudah ada 1. SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan ;
2. Form hasil pemeriksaan laboratorium di dalam rekam medis https://drive.google.com/drive/folders/1MRFvVdz7To5YWoPxX2Euo1NjeoYR2W68?usp=share_link
3. Bukti Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut masih dalam proses pengumpulan
dikarenakan belum ada jawaban dari nota dinas kepada UPT Farmasi Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan )

Belum ada bukti Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan

mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (Bukti Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut masih dalam https://drive.google.com/drive/folders/1IvF1is2MhYNvc0lPSHE_PbMTKT-TXYb-?usp=share_link
proses pengumpulan dikarenakan belum ada jawaban dari nota dinas
kepada UPT Farmasi Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan)

Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (Sudah ada dokumen evaluasi dan tindak https://drive.google.com/drive/folders/1_FhnMW9PV-HHxGbHvHXrSyGjUzr7ji0B?usp=share_link
lanjut evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium)

Ada bukti Tersedia daftar formularium obat puskesmas (Sudah ada 1. SK Kepala
Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi
2. Pedoman Pelayanan Farmasi ; 3. Formularium Puskesmas
4. SOP Pelayanan Farmasi, antara lain : a. SOP Pelayanan Informasi Obat ; b. SOP https://drive.google.com/drive/folders/1yRUFXGMcGb2w-RWti0ag3_ouXAwCxLmX?usp=share_link
Penyimpanan Obat; c. SOP Pemusnahan Obat dan BMHP ; d. SOP Pendistribusian
Vaksin ke Pelayanan Luar gedung ; e. SOP Penyimpanan Vaksin dan Pelarut Vaksin
, dll)
Ada bukti Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pengelolaan https://drive.google.com/drive/folders/1iM2XmJ1xJHPlDBUybNSKvp3nwOKFPJt9?usp=share_link
Sediaan Farmasi dan BHP
2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP ; 3. Adanya LPLPO ; 4. Adanya Kartu
stok obat )

Ada bukti Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (Sudah ada 1. SK
https://drive.google.com/drive/folders/1vfv0Pow5j2Os2duePyj2Ehk07-aesS-K?usp=share_link
Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Rekonsiliasi Obat
2. SOP Rekonsiliasi Obat ; 3. Data Rekonsiliasi obat)

Ada bukti Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (Sudah ada bukti dilakukan kajian resep dan pemberian
https://drive.google.com/drive/folders/15p2gyDo3zN6Y9J3n3W_hseUwgW1K41tz?usp=share_link
obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat pada setiap lembar
resep)

Ada bukti Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
https://drive.google.com/drive/folders/16uXp5XKzjt47rs1-Xsfvjf88FSuXqlIn?usp=share_link
penggunaan obat. (Sudah ada Data PIO)

Ada bukti Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (Sudah ada Daftar Persediaan https://drive.google.com/drive/folders/1MwOtD7_D_xK7XoefX_V84veeBEHmgA4t?usp=share_link
dan Penggunaan Obat Emergensi Di Unit Tertentu di Puskesmas Pondok Cabe Ilir,
seperti di IGD dan Poli Gigi)

Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium. (Sudah ada lembar dokumen evaluasi dan tindak https://drive.google.com/drive/folders/1Pg8jFZtLsV5ij8YdEugz_K6Vknx8W3Hy?usp=share_link
lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dgn Formularium)

91.67%
REKOMENDASI
 FORM PENILAIAN A
Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : Dr dr. Tb Rachmat Sentika, Sp.A, MARS
Tanggal : 14-16 November 2022

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX

Kepala puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan

5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
program peningkatan mutu puskesmas keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10 10
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing (RDW)

Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan

mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengawasi dan 10 10
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)

Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan kepada lintas 5 10

program dan lintas sektor (D,W)
 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program 10 10
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI (DOW)

5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas

yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien berkomitmen Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, 10 10
untuk membudidayakan peningkatan mutu secara dan pencapaian sasaran keselamatan pasien (R)
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan

sasaran keselamatan pasien (DW 10 10

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas 10 10

berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas (DW)

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staff

yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu sesuai 5 10
dengan peran masing-masing (DW)

5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil

pengumpulan data indikator mutu sebagai Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
infromasi yang menjadi bahan pertimbangan menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (DW) 10 10
dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas
 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator
sebagaiman diminta pada pokok pikiran (DOW) 10 10

Terdapat analisis daya yang dilakukan melalui kaji banding seperti

yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan 0 10
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan (DW

Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada

masyarakat (D,W) 5 10

5.1.4. Peningkatan mutu dicapai dan Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu
dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil 10 10
dipertahankan capaian indikator mutu (DW)

Terdapat bukti puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 10 10

lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (DW)

Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP 10 10
(DW)

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Dinkes 0 10

daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali (D,W)

125 160
5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai
1.        Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi
upayah puskesmas terhadap pengguna layanan, dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register
keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan 10 10
diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan risiko.
penatalaksanaannya

Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau

memitigasi resiko Yang dapat terjadi didokumentasikan dalam 10 10
register resiko

5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai

upaya puskesmas terhadap pengguna layanan, Program manajemen resiko disususn berdasarkan analisis kejadian
yang sdh terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan 10 10
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkunga yang menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan puskesmas (D,W)
telah diidentifikasi dianalisis dan ditindaklanjuti

Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi resiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10 10
kesehatan dan keselamatan kerja , sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)

Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinkes daerah

Kab/Kota serta dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan 0 10
tentang hasil program menejemen resiko, dan rencana tindak
lanjut resiko yang sudah diidentifikasi (D,W)

Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan menindaklanjuti failure

mode effek analysis (analisis efek modus kegagalan)setahun sekali 10 10
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)

50 60

5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan
benar
5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan
dan dilaksanakan
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10 10
ditetapkan (DOW)
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti
disebutkan pada pokok pikiran (DOW) 10 10
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang
oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah 10 10
(DW)
Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk 10 10
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan lab
dilaporkan (DOWS)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, 10 10
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (DOWS)
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai 10 10
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (DOW)
 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10 10
(high alert) (DW)

5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10 10
operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (OW)

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk 10 10

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar (DOW)

Dilakukan time-out sebelum opersasi/tindakan medis, untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10 10
kerancuan (DW)

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan

5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi 10 10
disusun dan dilaksanakan
risiko jatuh tersebut (ROWS)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi 10 10
pasien jatuh (DOW)

120 120
5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
upaya perbaikan, dan pencegahan insiden disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 10 10
keselamatan pasien terhadap insiden (DW)

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka 10 10
waktu yang ditetapkan

5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan

penting dalam memperbaiki prilaku dalam Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mendukung budaya keselamatan/tidak dapat diterima dan upaya
perbaikannya (DOW)
10 10
mutu dan budaya

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 10 10

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (DW)

40 40

5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
karyawan puskesmas secara komprehensif untuk secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di 10 10
puskesmas (RDO)
mencegah dan meminimalkan

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang 10 10
ditetapkan (DW)
5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (OW) 10 10
mengurangi risiko-risiko tersebut

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 10 10
dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di dalam pokok pikiran

5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang

terkait dengan pelayanan kesehatan perlua
melaksanakan dan mengimplementasikan program Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai i sesuai 10 10
prosedur yang ditetapkan (DOW)
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan
lingkungan

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai h yang

dilaksanakan pihak ketiga, puskesmas harus memastikan standar 0 10
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai

5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien dan keluarga 10 10
pelayanan kesehatan pasien (DW)

Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di 10 10

tempat pelayanan (DO)
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan (DW) 10 10

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan
infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan pasien yang dapat
tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
10 10
penularan infeksi melalui transmisi airbone dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun (DOW)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan APD, 0 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (DOW)

5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik
menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau yang terjadi di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas (DW) 10 10
di wilayah kerja puskesmas

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(DW)

110 130
445 510
RM PENILAIAN AKHIR

FAKTA DAN ANALISIS Link G-Drive

Ada Bukti bahwa Kepala puskesmas telah menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi https://drive.google.com/file/d/1pJGr9deTgFI1sXeCLhDml66szKWWMkAn/view?usp=share_link
dengan uraian tugas masing-masing ( Sudah Ada SK TIM
Manajemen Mutu Nomor : 445.4/Kep-087/PKMPCI/2020 )

Ada Bukti Tim mutu telah menyusun dan memperbaharui program

peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan,
mengawasi dan melakukan upaya perbaikan mutu (Sudah ada https://drive.google.com/file/d/1MP5bm0Gk_O6mF-Ci0sRXxZZevyPMjv0l/view?usp=share_link
Indikator Mutu di tiap poli, IMN dan Indikator Prioritas Puskesmas)

Ada Bukti Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor (Sudah ada DAUN Rapat https://drive.google.com/file/d/1MP5bm0Gk_O6mF-Ci0sRXxZZevyPMjv0l/view?usp=share_link
mutu dengan lintas sektor dan lintas program)
Ada Bukti Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program https://drive.google.com/file/d/11KQrFd5AAxa26Dm4Gs3kRk55F19qrX_2/view?usp=share_link
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko,
dan program PPI (Sudah ada PDCA Capaian Indikator Mutu)

Ada bukti puskesmas memiliki kebijakan tentang prioritas

peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan
pasien (Sudah ada SK Penetapan Indikator Mutu Untuk Monitoring https://drive.google.com/drive/folders/1keZe4SgUcn298euh1jPCgF3tj1jzmLNQ?usp=share_link
dan Menilai Kinerja Puskesmas Nomor : 445.4
/Kep-88/PKMPCI/2020 dan SK Penetapan Target Indikator
Keselamatan Pasien Nomor 445.4/Kep-106/PKMPCI/2020)

Ada Bukti sudah dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien (Sudah ada Analisis https://drive.google.com/file/d/11KQrFd5AAxa26Dm4Gs3kRk55F19qrX_2/view?usp=share_link
capaian indikator mutu)

Ada bukti dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu https://drive.google.com/file/d/11KQrFd5AAxa26Dm4Gs3kRk55F19qrX_2/view?usp=share_link
Puskesmas (Sudah ada Evaluasi terkait capaian indikator mutu)

Puskesmas memiliki rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staff yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan
mutu sesuai dengan peran masing-masing (Sudah ada bukti surat https://drive.google.com/file/d/1GweDXfavFOUIeZgkKAgAjzhgbcOLeval/view?usp=share_link
permohonan ke dinkes untuk rencana peningkatann pengetahuan
tim mutu)

Puskesmas sudah melakukan pengumpulan data hasil pengukuran

indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai https://drive.google.com/file/d/18SkHVuamshJcCiWHhcuR7nETCvwHdNcK/view?usp=share_link
kebutuhan (Sudah ada Kamus Indikator mutu)
Puskesmas sudah melakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator (Sudah melakukan monitoring capaian https://drive.google.com/file/d/18KUBHE55kbn2Nnr6-1vatRf_jF2PCy7I/view?usp=share_link
indikator mutu)

Puskesmas belum melakukan kaji banding

Puskesmas sudah melakukan penyampaian informasi tentang

kinerja mutu kepada masyaraka (Sudah ada bukti foto dan surat https://drive.google.com/drive/folders/1AruRDkDJF8q3UgDk-SugjGE8zYX49mWG?usp=share_link
undangan tetapi belum ada notulensi)

Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan

keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil
https://drive.google.com/file/d/1dXFoOVqUR-8Hah-85hCOIRgJAI1wZXKf/view?usp=share_link
capaian indikator mutu (Sudah ada bukti rencana perbaikan mutu
dan keselamatan pasien)

Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan (Sudah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut https://drive.google.com/file/d/1aE4MyWu52_ghgSnJELdXNpsRQZRhfMWr/view?usp=share_link
terhadap indikator mutu yang belum tercapai)

Puskesmas telah mendokumentasikan, komunikasikan serta

disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (Sudah ada bukti laporan https://drive.google.com/file/d/1irXDKRA_ciuTmNE7RzMCZV0pWcJziuvz/view?usp=share_link
PMP)

Puskesmas belum melakukan pelaporan program peningkatan mutu

kepada Dinkes daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali
Puskesmas sudah membuat identifikasi dan analisis https://drive.google.com/file/d/1vy_rk0nEoFOfmMjOEWkXSevefUW-gZCL/view?usp=share_link
risiko di area KMP, UKM dan UKPP

Puskesmas sudah membuat Hasil identifikasi, analisis dan upaya

untuk meminimalkan dan atau memitigasi resiko yang dapat terjadi https://drive.google.com/file/d/1vy_rk0nEoFOfmMjOEWkXSevefUW-gZCL/view?usp=share_link
didokumentasikan dalam register resiko

Puskesmas telah membuat Program manajemen resiko disususn

berdasarkan analisis kejadian yang sdh terjadi dan hasil identifikasi
proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam https://drive.google.com/file/d/1QyFAgrjOLz6DfMbRFYV98FHYj9jpJHbP/view?usp=share_link
perencanaan puskesmas (Sudah adanya program manajemen resiko
dibuktikan dengan RUK Manjemen resiko Tahun 2022)

Puskesmas sudah melakukan penatalaksanaan resiko berupa

strategi reduksi dan mitigasi resiko dan pemantauan pelaksanaan https://drive.google.com/file/d/15VW57s7Zh5SkLiCwH7QsifQSL-tv42P4/view?usp=share_link
tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
prasarana, dan infeksi (Sudah ada register manajemen resiko)

Belum adanya pelaporan manajemen resiko ke dinas kesehatan

Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan menindaklanjuti failure

mode effek analysis (analisis efek modus kegagalan) pada proses https://drive.google.com/file/d/1EztsHJcYOceQqph-ubkBoAnmUeU3n0WI/view?usp=share_link
berisiko tinggi yang diprioritaskan
Puskesmas sudah melakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (Sudah ada SOP identifikasi pasien https://drive.google.com/drive/folders/1hw8tulLNsDTqHXqglFQaJaGYLOtHWKl2?usp=share_link
sebelum dilakukan prosedur tindakan, obat, pemberian imunisasi
dengan bukti adanya Infom Consent)

Puskesmas sudah melakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (sudah https://drive.google.com/file/d/1c0UYjAMzPxCrt8NNVjxM8W8_N_IIIZJM/view?usp=share_link
adanya SOP identifikasi pasien)

Puskesmas sudah melakukan Pemberian perintah secara verbal

ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah (Sudah adanya bukti READ BACK https://drive.google.com/file/d/1-jKp6oSgp4D7vzUxJ1E7US_pyI4Boq6I/view?usp=share_link
saat melakukan pemberian obat dengan fromulir)

Ada bukti puskesmas melakukan Pelaporan kondisi pasien, dan

pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan lab https://drive.google.com/file/d/1iN3aB0hteEW6lHFO-YybNiqfTxQUz0uL/view?usp=share_link
dilaporkan (Sudah adanya SOP Pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dan bukti hasil lab sudah di masukkan
dengan lengkap ke dalam RM)

Ada bukti puskesmas melakukan komunikasi serah terima pasien

yang memuat hal-hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan https://drive.google.com/file/d/1th72hzJ8NUD1uh1umQwvfpQw9UCgYp-e/view?usp=share_link
(Sudah adanya SOP Penempatan Pasien, SOP Rujukan pasien dan
terdapat bukti buku serah terima pasien)

Ada bukti puskesmas menyusun daftar obat yang perlu diwaspadai

dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun https://drive.google.com/file/d/14BOSmtwl99wunO48xSoXgI0FoSx6MdTv/view?usp=share_link
(Sudah adanya daftar obat-obatan yang perlu di waspadai, sudah
ada ceklist pemantauan oabat high alert, sudah ada SOP
Pengawasan obat High Alert)
Ada bukti puskesmas melakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan https://drive.google.com/file/d/1kYpQdAzGkT1hjQe7ACzrfT_VZcjEncCI/view?usp=share_link
lain yang perlu diwaspadai (Sudah adanya Form monitoring yang
terisi lengkap untuk pengawasan dan pengendalian obat High Alert)

Ada bukti puskesmas melakukan penandaan sisi operasi/tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan https://drive.google.com/file/d/1KapEPPdKivYHz_MEDKOkPB96-Jg5evv8/view?usp=share_link
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur

Ada bukti puskesmas melakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan https://drive.google.com/file/d/1KapEPPdKivYHz_MEDKOkPB96-Jg5evv8/view?usp=share_link
dengan benar (Sudah ada bukti verifikasi sebelum pasien masuk poli
dan sebelum melakukan tindakan)

Ada bukti Puskesmas melakukan time-out sebelum

opersasi/tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (Sudah ada dalam
kelengkapan pengisian Rekam medis pasien yang di tangani di https://drive.google.com/file/d/1KapEPPdKivYHz_MEDKOkPB96-Jg5evv8/view?usp=share_link
berikan penjelasan tentang penyakit dan prosedur medis yang akan
dilakukan)

Ada bukti puskesmas melakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko jatuh tersebut (Puskesmas sudah
melakukan penapisan pasien dengan melakukan Skrining awal, https://drive.google.com/drive/folders/1UyhKBzN6QTYQkvvhV98DrJ6EIZiqSi_A?usp=share_link
terdapat kalung pasien untuk pasien dengan resiko jatuh, dan yang
memiliki resiko alergi dan sudah melakukan register resiko pada
area prioritas)

Ada Bukti puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
https://docs.google.com/spreadsheets/d/191XG-r62RknKWEMbHNXt46x-NGZYIimJ/edit?usp=share_link&ouid=1
beresiko terjadi pasien jatuh (Sudah ada evaluasi dan tindak lanjut
pada area prioritas yang menimbulkan potensial cidera)
Ada bukti puskesmas melakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (Sudah ada Formulir dan https://drive.google.com/file/d/1jV0k5UkxvRDdms6wRAJbMSbvstoq-7LD/view?usp=share_link
Register KNC, KPC, dan KTD disetiap poli dan sudah ada bukti
dilakukan pelaporan )

Ada bukti puskesmas melakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak https://drive.google.com/file/d/1wqZWZwV15YUe_08AEUVOJd7FMEMaN5Pz/view?usp=share_link
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan

belum adanya identifikasi dan pelaporan ketidak sesuaian budaya

keselamatan https://drive.google.com/file/d/1PQCixtxwQ1Zbb3pDrFcwlSX0avCn5ybF/view?usp=share_link

Ada bukti puskesmas melakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan https://drive.google.com/file/d/1fCJOlZw0v1cuBUVGkNttTdO30mZGFl7y/view?usp=share_link
(Sudah adanya Sosialisasi tentang keselamatan pasien pada tenaga
kesehatan)

Ada bukti Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan

program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas (Sudah adanya RUK PPI, RPK PPI, TIM PPI https://drive.google.com/file/d/1fCJOlZw0v1cuBUVGkNttTdO30mZGFl7y/view?usp=share_link
yang dibuktikan dengan SK Kepala puskesmas)

Ada bukti puskesmas melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan(Sudah ada bukti pemantauan, evaluasi https://drive.google.com/file/d/1qJn8iLuDSBCneQI2kXfRkF8KIf_L2l9B/view?usp=share_link
dan tindak lanjut pada program PPI)
Belum adanya kajian resiko tiap poli https://drive.google.com/file/d/1c_m9fFcVdJc-r0F_3wzt0snxUprpuapG/view?usp=share_link

Belum adanya strategi minimal kajian resiko tiap poli https://drive.google.com/file/d/1uIU_j4JZJstcWSary7Y5IPiYoheHE4wc/view?usp=share_link

Ada bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan

standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai i sesuai prosedur yang
ditetapkan (Sudah adanya SOP Kewaspadaan standar dan SK Kepala https://drive.google.com/drive/folders/12bQPzFbP5sjHrgGRixGW6g3GCPTF1wn_?usp=share_link
puskesmas tentang Kewaspadaan standar)

Ada bukti puskesmas melakukan pengelolaan pada pokok pikiran

huruf f sampai h yang dilaksanakan pihak ketiga, puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga

Ada bukti puskesmas melakukan edukasi kebersihan tangan pada

tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan puskesmas,
pasien dan keluarga pasien (Sudah adanya bukti melakukan edukasi https://drive.google.com/file/d/14R9IzmAfqF2uCqXLgjhYwbKM36J_Rvqt/view?usp=share_link
kebersihan tangan pada karyawan dan dalam kegiatan UKM)

Tersedianya Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan

tersedia di tempat pelayanan (Sudah tersedianya perlengkapan dan https://drive.google.com/file/d/1vzf8MSIoNTMLhb6UfjwdS_hzt_b8Zbx0/view?usp=share_link
peralatan untuk kebersihan tangan )
Ada Bukti puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan (Sudah ada bukti monitoring, https://drive.google.com/file/d/189-QCbo59zPZzyqdXDabC2kNz6jnBNtU/view?usp=share_link
evaluasi dan tindak lanjut dalam program PPI)

ada bukti puskesmas melakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airbone
https://drive.google.com/drive/folders/1bSy7qpyLeXEjfuOf-GnvZNl_hmVrjap0?usp=share_link
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun (Sudah adanya SOP Penggunaan APD, SOP Penempatan
Pasien, SOP Transmisi Air bone )

Belum adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut

ada bukti puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau
wilayah kerja puskesmas (Sudah Ada skrining pasien, SOP KLB, https://drive.google.com/drive/folders/1nog5-e33O3K-Z9Aj7kOnRIeLqf0RYJKT?usp=share_link
Pedmoan KLB adanya SK TIM COVID)

Ada bukti jik terjadi outbreak infeksi, puskesmas melakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan https://drive.google.com/file/d/1IBLj32przezTAXcp7YEFJJ-uKEWnMHgq/view?usp=share_link
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (PEDOMAN KLB)

87.25%
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
1 #REF! #REF!
PUSKESMAS (KMP)

2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) #REF! #REF!

BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN 385 420
KEFARMASIAN

4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) #REF! #REF!

5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 445 510

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!

BAB

CAPAIAN

#REF!

#REF!

91.67%

#REF!

87.25%

#REF!