KRITERIA

ELEMEN PENILAIAN SKOR REGULASI

3.2.1.
EP 1 Ditetapkan jenis dan isi SK jenis dan isi
kajian awal dalam rekam kajian awal
medis secara kolaboratif dalam rekam
antar praktisi klinis serta medis
dilakukan kajian awal
oleh tenaga yang
kompeten mengacu
pada standar profesi,
dicatat dalam rekam
medis, digunakan untuk
penyusunan rencana
asuhan, koordinasi 0
dalam pemberian
asuhan,dan rencana
pemulangan sesuai
dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,W)

EP 2 Dilakukan kajian dan

penanganan nyeri
(D,O,W)

EP 3 Disusun rencana
pemulangan untuk
pengguna layanan yang
memerlukan rencana
pemulangan sesuai
dengan hasil kajian awal
(D,W)
EP 4 Dilakukan kajian SK kajian
pengguna layanan dalam pengguna
menetapkan diagnosis layanan dalam
dan rencana asuhan menetapkan
oleh tenaga yang diagnosis dan
profesional dan rencana asuhan
kompeten sesuai dengan oleh tenaga
panduan praktik klinis profesional dan
yang dituangkan ke kompeten
dalam rekam medis
(R,D,O)

EP 5 Dalam keadaan tertentu SK pelimpahan

jika tidak tersedia tenaga wewenang
medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat
dan/ bidan yang telah
mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan
delegative yang
diberikan (R,D)

EP 6 Asuhan pengguna
layanan diberikan oleh
dokter, dokter gigi,
perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan
pemberi asuhan yang
lain, sesuai rencana
asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D,W)
EP 7 Dokter bertanggung
jawab terhadap
pelayanan pengguna
layanan melakukan
koordinasi pelaksanaan
asuhan terpadu
melaksanakan secara
kolaboratif sesuai
dengan rencana asuhan
terpadu, panduan praktik
klinis, dan prosedur
asuhan klinis dan dicatat
dalam rekam medis
secara terintegrasi (D)

EP8 Dilakukan penyuluhan/

pendidikan kesehatan
bagi pengguna layanan
dan keluarga dengan
metode yang dapat
dipahami oleh pengguna
layanan dan keluarga
(D,O)

EP 9 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
efektivitas penyampaian
informasi kepada
pengguna layanan/
keluarga pengguna
layanan agar mereka
dapat berperan aktif
dalam proses layanan
dan memahami
konsekuensi layanan
yang diberikan (D)

Jumlah 5
 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
bukti jenis dan isi kajian tanya jawab terkait
awal dalam rekam medis: jenis dan isi kajian
status awal dalam rekam
fisis/neurologis/mental, medis
psikososiospiritual,
ekonomi,riwayat kesehatan,
riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen fungsional,
asesmen risiko gizi,
kebutuhan edukasi, dan
rencana pemulangan.

bukti kajian dan pengamatan terkait tanya jawab ttg kajian

penanganan nyeri kajian dan dan penanganan nyeri
penanganan nyeri

bukti disusun rencana tanya jawab terkait

pemulangan sesuai dengan disusun rencana
hasil kajian awal : rekam pemulangan untuk
medis pengguna layanan
bukti dilakukan kajian pengamatan terkait
pengguna layanan oleh kajian pengguna
tenaga profesional & layanan oleh
kompeten sesuai dg tenaga yang
panduan praktik klinis yg profesional dan
dituangkan ke dalam RM kompeten

bukti pelimpahan
wewenang tertulis kpd
perawat dan/ bidan yg telah
mengikuti pelatihan untuk
melakukan kajian awal
medis & pemberian asuhan
medis

bukti asuhan pengguna tanya jawab terkait

layanan diberikan oleh asuhan pengguna
dokter, dokter gigi, perawat, layanan diberikan
bidan, & nakes lain agar oleh dokter, dokter
tidak terjadi pengulangan gigi, perawat, bidan, &
nakes lain, agar tidak
terjadi pengulangan yg
tidak perlu
bukti Dokter bertanggung
jawab thd pelayanan
pengguna layanan
melakukan koordinasi dan
kolaboratif sesuai dg
rencana asuhan terpadu,
panduan praktik klinis, &
prosedur asuhan klinis &
dicatat dlm RM

bukti pengamatan terkait

penyuluhan/pendidikan bagi penyuluhan /
pengguna layanan & pedidikan
keluarga kesehatan bagi
pengguna layanan
& klg

bukti dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut thd efektivitas
penyampaian informasi thd
pengguna layanan/klg
pengguna layanan
FAKTA DAN
REKOMENDASI
ANALISIS
 KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
3.7.1.
EP 1 Pengguna surat persetujuan
layanan/keluarga rujukan yang memuat
pengguna layanan informasi rujukan
memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pengguna layanan dan
kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain
(D,W)

EP 2 Dilakukan komunikasi bukti komunikasi dg

dengan fasilitas faskes rujukan &
kesehatan yang menjadi stabilisasi pengguna
tujuan rujukan dan layanan : sisrute,
tindakan stabilisasi phone call, RM, surat
pengguna layanan rujukan, formulir
sebelum dirujuk sesuai observasi pasien
kondisi pengguna
layanan,indikasi medis
dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki
agar keselamatan
pengguna layanan
selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin
(D,W)
EP 3 Jika pengguna layanan/ bukti tertulis
keluarga pengguna penolakan rujukan
layanan menolak untuk oleh pengguna
dilakukan tindakan layanan
rujukan, pengguna
layanan/keluarga
pengguna layanan harus
menyatakan secara
tertulis penolakan
rujukan setelah
mendapat informasi
tentang konsekuensi jika
menolak rujukan,dan
tanggung jawab mereka
akibat menolak rujukan,
dan alternatif pelayanan
yang mungkin dilakukan
(D,W)

EP 4 Tersedia fasilitas bukti tersedia

transportasi sesuai transportasi sesuai
standar untukmerujuk standar (ambulance)
dan selama proses untuk merujuk, bukti
rujukan secara langsung pemantauan
semua pengguna pengguna layanan
layanan selalu dipantau (tercatat)selama
dan dicatat oleh pemberi dirujuk secara
asuhan yang kompeten langsung
dengan memperhatikan
kondisi pengguna
layanan (D,W)
EP 5 Dilakukan serah terima bukti serah terima
pengguna layanan yang pengguna layanan dg
disertai dengan informasi petugas FKRTL :
yang lengkap (SBAR) SBAR, resume klinis
kepada petugas di
FKRTL dengan
membawa resume klinis
pengguna layanan yang
memuat kondisi
pengguna
layanan,prosedur dan
tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan
serta kebutuhan
pengguna layanan akan
pelayanan lebih
lanjut,ketika melakukan
rujukan secara langsung
(D,W)
 FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
tanya jwb ttg
surat persetujuan
rujukan

tanya jwb ttg

komunikasi dg
faskes rujukan &
stabilisasi
pengguna
layanan
tanya jwb
penolakan
rujukan dan
pemberian
informasi ttg
konsekuensi
penolakan

tanya jwb ttg

transportasi
sesuai standar
untuk merujuk, &
adanya
pemantauan
selama proses
rujukan
tanya jwb ttg
serah terima
pengguna
layanan dg
petugas FKRTL
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! 530
5 #REF! 1010
6 #REF! 290
7 #REF! 1510
8 #REF! 1720
9 #REF! 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
 BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!