KRITERIA 7.4.

1 ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI PERMASALAHAN

EP.1 1. Terdapat kebijakan

dan prosedur yang jelas
untuk menyusun
rencana layanan medis
Tidak ada
dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang lakukan Sosialisasi belum semua petugas

terkait dalam pelayanan tentang kebijakan memahami rencana
klinis mengetahui pelayanan klinis, layanan klinis, dan
kebijakan dan prosedur dan prosedur prosedur penyusunana
tersebut serta penyusunan rencana rencana layanan medis
menerapkan dalam layanan medis, dan dan layanan terpadu
penyusunan rencana layanan terpadu.
terapi dan/atau rencana Lengkapi Bukti
layanan terpadu pelaksanaan
sosialisasi

EP 3 3. Dilakukan evaluasi lakukan evaluasi belum dilakukan

kesesuaian pelaksanaan layanan klinis evaluasi layanan klinis
rencana terapi dan/atau terhadap semua terhadap semua
rencana asuhan dengan layanan serta layanan serta
kebijakan dan prosedur lengkapi bukti lengkapi bukti
evaluasi kesesuaian evaluasi kesesuaian
layanan klinis layanan klinis dengan
dengan rencana rencana terapi/rencana
terapi/rencana asuhan
asuhan

EP 4 4. Dilakukan tindak LAKUKAN audt belum dilakukan audt

lanjut jika terjadi klinis SERTA klinis SERTA
ketidaksesuaian antara LENGKAPI bukti LENGKAPI bukti
rencana layanan dengan tindak lanjut tindak lanjut terhadap
kebijakan dan prosedur terhadap hasil hasil evaluasi/audit
evaluasi/audit klinis klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi Lakukan audit Belum diLakukan
terhadap pelaksanaan medis SERTA audit medis serta
dan hasil tindak lanjut. LENGKAPI bukti belum ada bukti
Evaluasi terhadap Evaluasi terhadap
pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil
hasil tindak lanjut tindak lanjut
evaluasi/audit evaluasi/audit klinis.
klinis. Bukti Bukti evaluasi
evaluasi terhadap terhadap pelaksanaan
pelaksanaan tindak tindak lanjut
lanjut

Kriteria 7.4.2
EP 1 1. Petugas kesehatan Tidak ada
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien
dalam menyusun
rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan Tidak ada
disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana lengkapi bukti sudah ada kebijakan
layanan tersebut kajian kebutuhan pelayanan
mempertimbangkan biologis, psikologis, klinis .namun belum
kebutuhan biologis, social, spiritual, dan ada bukti kajian
psikologis, sosial, tata nilai dalam kebutuhan biologis,
spiritual dan tata nilai rekam medis pasien psikologis, social,
budaya pasien spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis
pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan Tidak ada

dan tersedia,
pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan

kriteria 7.4.3
EP 1 1. Layanan dilakukan Tidak ada
secara paripurna untuk
mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan Tidak ada
tersebut disusun
dengan tahapan waktu
yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan lengkapi belum lengkap
tersebut dilaksanakan Dokumentasi Dokumentasi
dengan pelaksanaan asuhan pelaksanaan asuhan
mempertimbangkan sesuai dengan sesuai dengan
efisiensi pemanfaatan berbagai disiplin berbagai disiplin
sumber daya manusia praktisi klinis yang praktisi klinis yang
terkait dalam rekam terkait dalam rekam
medis medis

EP 4 4. Risiko yang mungkin lengkapi bukti belum lengkapnya

terjadi pada pasien dalam Pelaksanaan bukti dalam
dipertimbangkan sejak identifikasi risiko Pelaksanaan
awal dalam menyusun pada saat kajian identifikasi risiko
rencana layanan pasien. pada saat kajian
pasien.

EP 5 5. Efek samping dan lengkapi ada SOP penyampaian

risiko pengobatan Dokumentasi informasi tentang efek
diinformasikan pelaksanaan asuhan samping dan risiko
sesuai dengan pengobatan. Namun
berbagai disiplin belum ada bukti
praktisi klinis yang Penyampaian
terkait dalam rekam informasi tentang efek
medis samping dan risiko
pengobatan serta
catatan risiko
pengobatan dalam
rekam medis

EP 6 6. Rencana layanan Tidak ada

tersebut
didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan
yang disusun juga
memuat
pendidikan/penyuluhan
pasien.
kriteria 7.4.4
EP 1 1. Pasien/keluarga lakukan sosialisasi ada SOP informed
pasien memperoleh SOP informed consent. Pemberian
informasi mengenai consent. Lengkapi informasi tentang
tindakan semua tindakan tindakan
medis/pengobatan medis dilengkapi medis/pengobatan
tertentu yang berisiko dengan Bukti yang berisiko. Namun
yang akan dilakukan pelaksanaan belum semua tindakan
informes consent medis dilengkapi
dengan Bukti
pelaksanaan informes
consent

EP 2 2. Tersedia formulir Tidak ada

persetujuan tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur Tidak ada
untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed lengkapi semua ada SOP informed
consent tindakan medis consent namun belum
didokumentasikan. dengan dilengkapi
dokumentasi
informed consent
pada rekam medis.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi lengkapi hasil belum lengkapnya

dan tindak lanjut evaluasi, tindak hasil evaluasi, tindak
terhadap pelaksanaan lanjut terhadap lanjut terhadap
informed consent. pelaksanaan pelaksanaan informed
informed consent consent
 INDIKATOR TARGET WAKTU
AKTIVITAS/LANGKAH LANGKAH PJ PELAKSANA
PENCAPAIAN PENYELESAIAN
YANG AKAN DIAMBIL

lakukan sosialisasi rencana terlaksananya Mei 2021 Entang, Siti Nuraliyah,

layanan klinis, dan prosedur rencana layanan Hotdy
penyusunana rencana layanan klinis, dan prosedur
medis dan layanan terpadu penyusunana
melalui lokmin, rapat rencana layanan
mingguan medis dan layanan
terpadu

dilakukan evaluasi layanan terlaksana evaluasi Mei 2021 Entang, Siti

klinis terhadap semua layanan layanan klinis Nuraliyah, Hotdy
serta lengkapi bukti evaluasi terhadap semua
kesesuaian layanan klinis layanan serta
dengan rencana terapi/rencana lengkapi bukti
asuhan secara komprehensif evaluasi kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan

mengaudt klinis serta terlaksana audt Entang, Siti Nuraliyah,

melengkapi bukti tindak lanjut klinis dan adanya Hotdy
terhadap hasil evaluasi/audit bukti tindak lanjut
klinis terhadap hasil Mei 2021
evaluasi/audit klinis
diLakukan audit medis serta terlaksananya audit Mei 2021 Entang, Siti Nuraliyah,
dilengkapi bukti Evaluasi medis serta adanya Hotdy
terhadap pelaksanaan dan hasil bukti Evaluasi
tindak lanjut evaluasi/audit terhadap
klinis. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan dan
pelaksanaan tindak lanjut hasil tindak lanjut
evaluasi/audit
klinis. Bukti
evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut

membuat kajian kebutuhan adanya bukti Mei 2021 Entang, Siti Nuraliyah,
biologis, psikologis, social, kebijakan dan Hotdy
spiritual, dan tata nilai dalam kajian kebutuhan
rekam medis pasien biologis, psikologis,
social, spiritual, dan
tata nilai dalam
rekam medis pasien
melengkapi Dokumentasi adanya Mei 2021 Entang, Siti Nuraliyah,
pelaksanaan asuhan sesuai Dokumentasi Hotdy
dengan berbagai disiplin pelaksanaan asuhan
praktisi klinis yang terkait sesuai dengan
dalam rekam medis berbagai disiplin
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis

melengkapi bukti dalam adanya bukti dalam Mei 2021

Pelaksanaan identifikasi risiko Pelaksanaan
pada saat kajian pasien. identifikasi risiko
pada saat kajian
pasien.
Entang, Siti Nuraliyah,
Hotdy
melengkapi bukti penyampaian ada bukti Mei 2021 Entang, Siti Nuraliyah,
efek samping dan resiko penyampaian efek Hotdy
pengobatan samping dan resiko
pengobatan
Melengkapi Informed consent adanya dokumentasi Mei 2021 Entang, Siti Nuraliyah,
terhadap tindakan Informed consent Hotdy
medis/pengobatan yang beresiko terhadap tindakan
medis/pengobatan
yang beresiko

Melengkapi informed consent adanya informed Mei 2021 Entang, Siti Nuraliyah,
dan mendokumentasikannya consent dan Hotdy
terdokumentasikan

melengkapi hasil evaluasi, adanya hasil Mei 2021 Entang, Siti Nuraliyah,
tindak lanjut terhadap evaluasi, tindak Hotdy
pelaksanaan informed consent lanjut terhadap
pelaksanaan
informed consent
 TINDAK DALAM BELUM DITINDAK
PJ MONITOR
LANJUT PROSES LANJUTI

PJ UKP √

PJ UKP √

PJ UKP √
PJ UKP √

PJ UKP √
PJ UKP √

PJ UKP

PJ UKP
PJ UKP

PJ UKP

PJ UKP