PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS 3 MIN

NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

ELEMEN
PENILAIAN
1 7.1.2.3 Lengkapi infrormasi lain tentang sarana Mereview SOP pendaftaran
pelayanan, antara lain tarif, jenis dan menambahkan
pelayanan, rujukan, ketersediaan penyampaian informasi dalam
tempat tidur untuk puskesmas SOP
perawatan/ rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan

2 7.1.3.1 Lengkapi inforrmasi selama proses Melengkapi inforrmasi

pendaftaran dengan cara dan bahasa selama proses pendaftaran
yang dipahami oleh pasien dengan cara dan bahasa yang
dan/keluarga dipahami oleh pasien
dan/keluarga

3 7.4.3.1 Lengkapi format lembar pelayanan Merevisi format dan

secara paripurna oleh tenaga kesehatan pencatatan SOAP oleh
dan pasien/ keluarga pasien masing-masing disipilin ilmu
terhadap kondisi pasien yang
dibuat bagi pasien

4 7.4.3.4 Lengkapi pencatatan resiko yang Melengkapi pencatatan resiko

mungkin terjadi pada pasien yang telah yang mungkin terjadi pada
dipertimbangkan sejak awal rencana pasien yang telah
layanan dipertimbangkan sejak awal
rencana layanan

5 7.4.3.5 Lengkapi dokumentasi penyampaian Melengkapi dokumentasi

efek samping dan resiko pengobatan penyampaian efek samping
dan resiko pengobatan

6 7.4.3.7 Lengkapi rencana layanan dalam Melengkapi rencana layanan

pendidikan/ penyuluhan pasien dalam pendidikan/
penyuluhan pasien
7 Lengkapi formulir persetujuan tindakan Melengkapi formulir
medis/ pengobatan tertentu yang beresiko persetujuan tindakan medis/
pengobatan tertentu yang
beresiko
7.4.4.2
8 7.5.1.1 Disediakan prosedur rujukan yang jelas Menyediakan prosedur rujukan
serta jejaring fasilitas rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
9 7.5.1.3 Disediakan prosedur mempersiapkan Menyediakan prosedur
pasien/ keluarga pasien yang dirujuk mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien yang dirujuk

10 7.5.1.4 Lengkapi laporan komunikasi dengan Melengkapi laporan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan
komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan

11 7.5.3.3 Lengkapi resume klinis yang memuat Melengkapi resume klinis yang
prosedur dan tindakan-tindakan lain memuat prosedur dan tindakan-
yang telah dilakukan tindakan lain yang telah
dilakukan

12 7.5.3.4 Lengkapi resume klinis yang memuat Melengkapi resume klinis yang
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih memuat kebutuhan pasien akan
lanjut pelayanan lebih lanjut

13 7.6.1.1 Tersedia pedoman dan prosedur Menyusun pedoman dan

pelayanan klinis prosedur pelayanan klinis

14 7.6.1.2 Penyusunan dan penerapan rencana Menyusun rencana layanan

layanan mengacu pada pedoman dan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku prosedur yang berlaku
15 7.6.1.3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan Membuat daftar tilik sesuai
pedoman dan prosedur yang berlaku dengan prosedur yang berlaku

16 7.6.1.4 Layanan diberikan sesuai dengan Melengkapi SOAP pada

rencana layanan rekam medis sesuai dengan
kondisi pasien.
17 7.6.1.5 Layanan yang diberikan kepada pasien Menyusun dan merevisi form
didokumentasikan - form yang dibutuhkan
selama pelayanan
18 7.6.1.6 Perubahan rencana layanan dilakukan Mencatat dalam rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien. tentang perkembangan pasien
dan perubahan rencana
layanan
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
19 7.6.1.7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Mencatat dalam rekam medis
medis tentang perkembangan pasien
dan perubahan rencana
layanan
20 7.6.1.8 Jika diperlukan tindakan medis, Menyusun Informed Consent
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan

21 7.6.2.1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Menyusun daftar kasus gawat

berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
22 7.6.2.2 Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
23 7.6.2.3 Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
24 7.6.2.4 Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
25 7.6.2.5 Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
darurat/ beresiko tinggi yang
biasa ditangani.
Menyusun kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
gawat darurat
Menyusun kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
beresiko tinggi
Menyusun perjanjian kerja
sama dengan pihak lain
Menyusun prosedur
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.

26 7.6.3.1 Penanganan, penggunaan dan Menyusun kebijakan dan

pemberian obat/cairan intravena prosedur untuk menangani,
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur penggunaan dan pemberian
yang baku obat/cairan intravena
27 7.6.3.2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai Menyusun daftar tilik untuk
kebijakan dan prosedur memantau pemberian
obat/cairan intravena
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
28 7.6.4.1 Ditetapkan indikator untuk memantau Menyusun SK dan indikator
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis
29 7.6.4.2 Pemantauan dan penilaian terhadap Menyusun lembar penilaian
layanan klinis dilakukan secara layanan klinis
kuantitatif maupun kualitatif
30 7.6.4.3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk Menyusun dan
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil mengumpulkan data untuk
pelaksanaan layanan klinis pelaksanaan layanan klinis
31 7.6.4.4 Dilakukan analisis terhadap indikator Menyusun indikator layanan
yang dikumpulkan klinis

32 7.6.4.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Menyusun tindaklanjut

analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
33 7.6.5.1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
terhadap hasil analisis hasil
monitoring/ evaluasi
pelayanan klinis
Menyusun kebijakan dan
prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan

34 7.6.5.2 Tersedia prosedur untuk menangani dan Menyusun prosedur untuk

menindaklanjuti keluhan tersebut menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
35 7.6.5.3 Keluhan pasien/keluarga pasien Menyusun tindaklanjut
ditindaklanjuti keluhan pasien/keluarga

36 7.6.5.4 Dilakukan dokumentasi tentang Menyusun sokumentasi

keluhan dan tindak lanjut keluhan tentang keluhan dan tindak
pasien/keluarga pasien lanjut keluhan
pasien/keluarga
37 7.6.6.1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Menyusun kebijakan dan
menghindari pengulangan yang tidak prosedur untuk menghindari
perlu dalam pelaksanaan layanan pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN
PENILAIAN
38 7.6.6.2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Menyusun kebijakan dan
menjamin kesinambungan pelayanan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
39 7.6.6.3 Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
40 7.6.7.1 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
41 7.6.7.2 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
42 7.6.7.3 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
43 7.6.7.4 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
44 7.7.2.1 Berikan kajian sebelum pembedahan
minor oleh dokter/dokter gigi
METODE PERBAIKAN
Menyusun kebijakan Layanan
klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu.
Menyusun kebijakan dan
prosedur mengenai
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Sosialisasi edukasi mengenai
konsekuensi dari keputusan
pasien
Sosialisasi edukasi dan
dokumentasi petugas ke
keluarga pasien mengenai
tanggung jawab yang
berkaitan dengan keputusan
tersebut
Sosialisasi edukasi dan
dokumentasi petugas ke
keluarga pasien tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Melakukan kajian sebelum
pembedahan minor oleh
dokter/dokter gigi
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
45 7.7.2.3 Berikan edukasi yang menjelaskan Melakukan edukasi yang
risiko, manfaat, komplikasi petensil dan menjelaskan risiko, manfaat,
alternatif kepada pasien/ keluarga komplikasi potensial dan
pasien sebelum melakukan alternatif kepada pasien/
pembedahan minor oleh dokter atau keluarga pasien sebelum
dokter gigi melakukan pembedahan
minor oleh dokter atau dokter
gigi

46 7.7.2.6 Berikan catatan operasi di dalam rekam Menuliskan catatan operasi di

medis dalam rekam medis

47 7.7.2.7 Lengkapi status fisiologi pasien yang Melengkapi status fisiologi

dimonitor terus menerus selama dan pasien yang dimonitor terus
segera setelah pembedahan dan menerus selama dan segera
dituliskan dalam rekam medis setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

48 7.8.1.1 Lengkapi penyusunan dan pelaksanaan Melengkapi penyusunan dan

layanan mencakup aspek penyuluhan pelaksanaan layanan
kesehatan pasien/ keluarga pasien mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/ keluarga
pasien

49 7.8.1.2 Lengkapi pedoman/ materi penyuluhan Melengkapi pedoman/ materi

kesehatan mencakup informasi penyuluhan kesehatan
mengenai penyakit, penggunaan obat, mencakup informasi
peralatan medik, aspek etika di mengenai penyakit,
puskesmas dan PHBS penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
puskesmas dan PHBS

50 7.8.1.4 Lengkapi penilaian terhadap efektifitas Melengkapi penilaian

penyampaian informasi kepada pasien/
keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan
dan memahami konsekuensi layanan
yang diberikan
terhadap efektifitas
penyampaian informasi
kepada pasien/ keluarga
pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
51 7.9.3.1 Dilengkapi kajian awal pada pasien Melengkapi kajian awal pada
risiko nutrisi mendapat terapi gizi pasien risiko nutrisi mendapat
terapi gizi
52 7.9.3.2 Dibuat catatan terintegrasi dalam Membuat catatan terintegrasi
pemberian asuhan gizi dalam pemberian asuhan gizi

53 7.9.3.3 Berikan monitor respon pasien terhadap Memberikan monitor respon

asuhan gizi pasien terhadap asuhan gizi

54 7.9.3.4 Catat monitor respon pasien terhadap Mencatat monitor respon

asuhan gizi pada rekam medis pasien terhadap asuhan gizi
pada rekam medis

55 7.10.1.1 Tersedia prosedur pemulangan Meriview SOP pemulangan

dan/tindak lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien

56 7.10.1.2 Petugas mengetahui bahwa Meriview SOP Penyampaian

informasiyang disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga pasien
Informasi yang
menitikberatkan pada
pemahaman pasien/keluarga
pasien tentang informasi yang
sudah disampaikan

57 7.10.2.3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap Membuat daftar tilik

prosedur pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi
informasi
58 7.10.3.1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Membuat daftar Identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhan dan pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang selama proses rujukan
mendampingi, sarana medis, dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
59 7.10.3.2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana Menambah informasi tentang
yang dapat menyediakan pelayanan pelayanan rujukan seperti
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien album rujukan yang berisi
diberi informasi yang memadai dan jadwal pelayanan poli Rumah
diberi kesempatan untuk memilih Sakit. Membuat banner yang
sarana pelayanan berisi daftar Jejaring Rumah
Sakit Rujukan
N PERBAIKAN STRATEGIS (PPS 3 MINGGU)

INDIKATOR WAKTU PJ KET

PENCAPAIAN

Adanya SOP pendaftaran Oktober - UKP

yang memuat penyampaian Desember
informasi 2017

Oktober - UKP
Bukti tersedianya informasi Desember
dengan adanya daftar 2017
soasialisasi hak dan
kewajiban pasien di loket
pendaftaran
Bukti sosialisasi pencatatan Oktober - UKP
SOAP yang sudah sesuai Desember
dengan perencanaan yang 2017
ditetapkan

Bukti adanya sosialisasi Oktober - UKP

monitoring pencatatan dalam Desember
kelengkapan status 2017

Bukti dokumentasi Oktober - UKP

penyampaian efek samping Desember
dan resiko pengobatan yang 2017
terdapat pada lembar edukasi
dalam rekam medis pasien

Bukti pendidikan/ Oktober - UKP

penyuluhan pasien Desember
2017
Bukti Adanya sosialisasi form Oktober - UKP
persetujuan tindakan medis/ Desember
pengobatan tertentu yang 2017
beresiko

Bukti adanya penulisan SOP Oktober - UKP

rujukan sesuai dengan aturan Desember
SOP dan tersedia jejaring 2017
fasilitas rujukan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Bukti adanya penulisan SOP Oktober - UKP

persiapan rujukan sesuai dengan Desember
aturan SOP dan tersedia form 2017
mempersiapkan pasien dirujuk

Bukti adanya lembar laporan Oktober - UKP

komunikasi dengan fasilitas Desember
kesehatan yang menjadi 2017
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan

Bukti dokumentasi resume Oktober - UKP

klinis yang memuat prosedur Desember
dan tindakan-tindakan lain 2017
yang telah dilakukan
Bukti dokumentasi resume Oktober - UKP
klinis yang memuat Desember
kebutuhan pasien akan 2017
pelayanan lebih lanjut
Oktober - Anggota
Adanya pedoman dan November Bab 7
prosedur pelayanan klinis 2017

Menerapkan rencana layanan Oktober - PJ UKP

yang mengacu pada pedoman November
dan prosedur 2017
Terdapat audit terhadap Oktober - PJ UKP
prosedur November
2017
Oktober - PJ UKP
SOAP sesuai dengan kondisi November
dan kebutuhan pasien. 2017
Setiap pelayanan terdapat Oktober - PJ UKP
dokumentasi (SOAP) November
2017
Oktober - PJ UKP
Adanya catatan dalam rekam November
medis mengenai 2017
perkembangan dan perubahan
layanan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Adanya catatan dalam rekam Oktober- PJ UKP

medis mengenai November
perkembangan dan perubahan 2017
layanan
Adanya bukti pelaksanaan Oktober- PJ UKP
Informed Consent November
2017

Terdapat daftar kasus gawat Oktober- PJ UKP

darurat/beresiko tinggi yang November
biasa ditangani 2017
Terdapat kebijakan dan Oktober- PJ UKP
prosedur penanganan pasien November
gawat darurat 2017
Terdapat kebijakan dan Oktober- PJ UKP
prosedur penanganan pasien November
beresiko tinggi 2017
terdapat perjanjian kerja sama Oktober- PJ UKP
dengan pihak lain November
2017

Terdapat prosedur Oktober- PJ UKP

pencegahan (kewaspadaan November
universal) terhadap terjadinya 2017
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.

Terdapat kebijakan dan Oktober- PJ UKP

prosedur untuk menangani, November
penggunaan dan pemberian 2017
obat/cairan intravena
Terdapat form untuk Oktober- PJ UKP
memamntau pemberian November
obat/cairan intravena 2017
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Terdapat indikato untuk Oktober- PJ UKP

memantau dan menilai November
pelaksanaan layanan klinis 2017
Adanya penilaian layanan Oktober- PJ UKP
klinis November
2017
Terdapat data pencapaian dan Oktober- PJ UKP
hasil pelaksanaan layanan November
klinis 2017
Menganalisa indikator Oktober- PJ UKP
layanan klinis yang November
dikumpulkan 2017
Terdapat tindak lanjut Oktober- PJ UKP
terhadap hasil analisis hasil November
monitoring/evaluasi 2017
pelayanan klinis
Terdapat kebijakan dan Oktober- PJ UKP
prosedur untuk November
mengidentifikasi keluhan 2017
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan

Terdapat prosedur untuk Oktober- PJ UKP

menangani dan November
menindaklanjuti keluhan 2017
tersebut
terdapat tindaklanjut keluhan Oktober- PJ UKP
pasien/keluarga November
2017
Terdapat dokumentasi tentang Oktober- PJ UKP
keluhan dan tindaklanjut November
keluhan pasien/keluarga 2017

Terdapat kebijakan dan Oktober- PJ UKP

prosedur untuk menghindari November
pengulangan yang tidak perlu 2017
dalam pelaksanaan layanan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Terdapat kebijakan dan Oktober- PJ UKP

prosedur untuk menjamin November
kesinambungan pelayanan 2017
Terdapat Layanan klinis dan Oktober- PJ UKP
pelayanan penunjang yang November
dibutuhkan dipadukan 2017
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Petugas mengisi form Oktober- PJ UKP

penolakan pasien dengan di November
tanda tanganioleh keluarga/ 2017
pasien sendiri

Dokumentasi penyampaian Oktober- PJ UKP

informasi jika pasien November
menolak/tidak melanjutkan 2017
pengobatan
Dokumentasi penyampaian Oktober- PJ UKP
informasi jika pasien November
menolak/tidak melanjutkan 2017
pengobatan

Dokumentasi penyampaian Oktober- PJ UKP

informasi jika pasien November
menolak/tidak melanjutkan 2017
pengobatan

Bukti adanya form laporan Oktober- PJ UKP

kajian pembedahan minor November
2017
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Bukti adanya form inform Oktober- PJ UKP

consent tentang edukasi November
risiko, manfaat, komplikasi 2017
potensial dan alternatif
tindakan pembedahan minor

Bukti catatan operasi di Oktober- PJ UKP

rekam medis November
2017
Bukti adanya form status Oktober- PJ UKP
fisiologi pasien yang November
dimonitor terus menerus 2017
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

Bukti adanya penyusunan dan Oktober- PJ UKP

pelaksanaan layanan November
mencakup aspek penyuluhan 2017
kesehatan pasien/ keluarga
pasien

Bukti adanya pedoman/ Oktober- PJ UKP

materi penyuluhan kesehatan November
mencakup informasi 2017
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
puskesmas dan PHBS

Bukti form edukasi kepada PJ UKP

pasien/ keluarga pasien
sebagai penilaian efektifitas
penyampaian informasi yang
kemudian dievaluasi dan
dicatat pada rekam medis
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Bukti dokumentasi kajian Oktober- PJ UKP

awal pada pasien risiko November
nutrisi mendapat terapi gizi 2017
Bukti catatan integrasi untuk Oktober- PJ UKP
perencanaan penatalaksanaan November
gizi pasien 2017
Bukti adanya monitor respon Oktober- PJ UKP
pasien terhadap asuhan gizi November
2017
Bukti yang tercatat pada Oktober- PJ UKP
rekam medis mengenai November
respon pasien terhadap 2017
asuhan gizi
Adanya SOP pemulangan Oktober- PJ UKP
dan/tindak lanjut pasien baik November
itu pasien sembuh, perlu 2017
dirujuk atau pasien
meninggal

Bukti adanya penyampaian Oktober- PJ UKP

Informasi kepada November
pasien/keluarga pasien, 2017
dibuktikan dengan adanya
tanda tangan pasien/keluarga
pasien pada form
persetujuan/penolakan
rujukan/ tindakan dan form
topik edukasi

Daftar tilik penyampaian Oktober- PJ UKP

informasi November
2017
Petugas dapat Oktober- Bab VII, PJ
mengidentifikasi kebutuhan November UKP
pasien selama proses rujukan 2017
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Pasien /Keluarga pasien Oktober- Bab VII, PJ

memahami daftar rumah sakit November UKP
rujukan dan jadwal pelayanan 2017
poli Rumah sakit Rujukan
melalui banner dan album
rujukan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wangon I

dr Tulus Budipurwanto
NIP. 19820327 200903 1 006
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS 3 BULAN)

NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

ELEMEN
PENILAIAN
1 7.1.2.3 Lengkapi infrormasi lain tentang Mereview SOP pendaftaran
sarana pelayanan, antara lain tarif, dan menambahkan
jenis pelayanan, rujukan, penyampaian informasi dalam
ketersediaan tempat tidur untuk SOP
puskesmas perawatan/ rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

2 7.1.3.1 Lengkapi inforrmasi selama proses Melengkapi inforrmasi selama

pendaftaran dengan cara dan bahasa proses pendaftaran dengan cara
yang dipahami oleh pasien dan bahasa yang dipahami oleh
dan/keluarga pasien dan/keluarga

3 7.4.3.1 Lengkapi format lembar pelayanan Merevisi format dan pencatatan

secara paripurna oleh tenaga SOAP oleh masing-masing
kesehatan dan pasien/ keluarga disipilin ilmu terhadap kondisi
pasien pasien yang dibuat bagi pasien

4 7.4.3.4 Lengkapi pencatatan resiko yang Melengkapi pencatatan resiko

mungkin terjadi pada pasien yang yang mungkin terjadi pada
telah dipertimbangkan sejak awal pasien yang telah
rencana layanan dipertimbangkan sejak awal
rencana layanan

5 7.4.3.5 Lengkapi dokumentasi penyampaian Melengkapi dokumentasi

efek samping dan resiko pengobatan penyampaian efek samping dan
resiko pengobatan

6 7.4.3.7 Lengkapi rencana layanan dalam Melengkapi rencana layanan

pendidikan/ penyuluhan pasien dalam pendidikan/ penyuluhan
pasien
7 Lengkapi formulir persetujuan tindakan Melengkapi formulir persetujuan
medis/ pengobatan tertentu yang tindakan medis/ pengobatan
beresiko tertentu yang beresiko
7.4.4.2
8 7.5.1.1 Disediakan prosedur rujukan yang Menyediakan prosedur rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
9 7.5.1.3 Disediakan prosedur mempersiapkan Menyediakan prosedur
pasien/ keluarga pasien yang dirujuk mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien yang dirujuk

10 7.5.1.4 Lengkapi laporan komunikasi Melengkapi laporan

dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan
komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan

11 7.5.3.3 Lengkapi resume klinis yang memuat Melengkapi resume klinis yang
prosedur dan tindakan-tindakan lain memuat prosedur dan tindakan-
yang telah dilakukan tindakan lain yang telah dilakukan

12 7.5.3.4 Lengkapi resume klinis yang memuat Melengkapi resume klinis yang
kebutuhan pasien akan pelayanan memuat kebutuhan pasien akan
lebih lanjut pelayanan lebih lanjut

13 7.6.1.1 Tersedia pedoman dan prosedur Menyusun pedoman dan

pelayanan klinis prosedur pelayanan klinis

14 7.6.1.2 Penyusunan dan penerapan rencana Menyusun rencana layanan

layanan mengacu pada pedoman dan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku prosedur yang berlaku
15 7.6.1.3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan Membuat daftar tilik sesuai
pedoman dan prosedur yang berlaku dengan prosedur yang berlaku

16 7.6.1.4 Layanan diberikan sesuai dengan Melengkapi SOAP pada rekam

rencana layanan medis sesuai dengan kondisi
pasien.
17 7.6.1.5 Layanan yang diberikan kepada Menyusun dan merevisi form -
pasien didokumentasikan form yang dibutuhkan selama
pelayanan
18 7.6.1.6 Perubahan rencana layanan Mencatat dalam rekam medis
dilakukan berdasarkan tentang perkembangan pasien
perkembangan pasien. dan perubahan rencana layanan
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
19 7.6.1.7 Perubahan tersebut dicatat dalam Mencatat dalam rekam medis
rekam medis tentang perkembangan pasien
dan perubahan rencana layanan

20 7.6.1.8 Jika diperlukan tindakan medis, Menyusun Informed Consent

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan

21 7.6.2.1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Menyusun daftar kasus gawat

berisiko tinggi yang biasa terjadi darurat/ beresiko tinggi yang
diidentifikasi biasa ditangani.
22 7.6.2.2 Tersedia kebijakan dan prosedur Menyusun kebijakan dan
penanganan pasien gawat darurat prosedur penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat
23 7.6.2.3 Tersedia kebijakan dan prosedur Menyusun kebijakan dan
penanganan pasien berisiko tinggi prosedur penanganan pasien
beresiko tinggi
24 7.6.2.4 Terdapat kerjasama dengan sarana Menyusun perjanjian kerja
kesehatan yang lain, apabila tidak sama dengan pihak lain
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
25 7.6.2.5 Tersedia prosedur pencegahan Menyusun prosedur
(kewaspadaan universal) terhadap pencegahan (kewaspadaan
terjadinya infeksi yang mungkin universal) terhadap terjadinya
diperoleh akibat pelayanan yang infeksi yang mungkin
diberikan baik bagi petugas maupun diperoleh akibat pelayanan
pasien dalam penanganan pasien yang diberikan baik bagi
berisiko tinggi. petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.

26 7.6.3.1 Penanganan, penggunaan dan Menyusun kebijakan dan

pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
27 7.6.3.2 Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur
prosedur untuk menangani,
penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena
Menyusun daftar tilik untuk
memantau pemberian
obat/cairan intravena
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
28 7.6.4.1 Ditetapkan indikator untuk Menyusun SK dan indikator
memantau dan menilai pelaksanaan untuk memantau dan menilai
layanan klinis. pelaksanaan layanan klinis
29 7.6.4.2 Pemantauan dan penilaian terhadap Menyusun lembar penilaian
layanan klinis dilakukan secara layanan klinis
kuantitatif maupun kualitatif
30 7.6.4.3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk Menyusun dan mengumpulkan
mengetahui pencapaian tujuan dan data untuk pelaksanaan layanan
hasil pelaksanaan layanan klinis klinis
31 7.6.4.4 Dilakukan analisis terhadap indikator Menyusun indikator layanan
yang dikumpulkan klinis

32 7.6.4.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap Menyusun tindaklanjut

hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
33 7.6.5.1 Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
terhadap hasil analisis hasil
monitoring/ evaluasi pelayanan
klinis
Menyusun kebijakan dan
prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan

34 7.6.5.2 Tersedia prosedur untuk menangani Menyusun prosedur untuk

dan menindaklanjuti keluhan tersebut menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
35 7.6.5.3 Keluhan pasien/keluarga pasien Menyusun tindaklanjut keluhan
ditindaklanjuti pasien/keluarga

36 7.6.5.4 Dilakukan dokumentasi tentang Menyusun sokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien keluhan pasien/keluarga

37 7.6.6.1 Tersedia kebijakan dan prosedur Menyusun kebijakan dan

untuk menghindari pengulangan prosedur untuk menghindari
yang tidak perlu dalam pelaksanaan pengulangan yang tidak perlu
layanan dalam pelaksanaan layanan
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN
PENILAIAN
38 7.6.6.2 Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
39 7.6.6.3 Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
40 7.6.7.1 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
41 7.6.7.2 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
42 7.6.7.3 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
43 7.6.7.4 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
44 7.7.2.1 Berikan kajian sebelum pembedahan Melakukan kajian sebelum
minor oleh dokter/dokter gigi pembedahan minor oleh
dokter/dokter gigi
45 7.7.2.3 Berikan edukasi yang menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi petensil
dan alternatif kepada pasien/
keluarga pasien sebelum melakukan
pembedahan minor oleh dokter atau
dokter gigi
METODE PERBAIKAN
Menyusun kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Menyusun kebijakan Layanan
klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Menyusun kebijakan dan
prosedur mengenai
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Sosialisasi edukasi mengenai
konsekuensi dari keputusan
pasien
Sosialisasi edukasi dan
dokumentasi petugas ke
keluarga pasien mengenai
tanggung jawab yang berkaitan
dengan keputusan tersebut
Sosialisasi edukasi dan
dokumentasi petugas ke
keluarga pasien tentang
tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Melakukan edukasi yang
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial dan
alternatif kepada pasien/
keluarga pasien sebelum
melakukan pembedahan minor
oleh dokter atau dokter gigi
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN
PENILAIAN
46 7.7.2.6 Berikan catatan operasi di dalam
rekam medis
47 7.7.2.7 Lengkapi status fisiologi pasien yang
dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
48 7.8.1.1 Lengkapi penyusunan dan
pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/
keluarga pasien
49 7.8.1.2 Lengkapi pedoman/ materi
penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di puskesmas dan PHBS
50 7.8.1.4 Lengkapi penilaian terhadap
efektifitas penyampaian informasi
kepada pasien/ keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
51 7.9.3.1 Dilengkapi kajian awal pada pasien Melengkapi kajian awal pada
risiko nutrisi mendapat terapi gizi pasien risiko nutrisi mendapat
terapi gizi
52 7.9.3.2 Dibuat catatan terintegrasi dalam
pemberian asuhan gizi
53 7.9.3.3 Berikan monitor respon pasien
terhadap asuhan gizi
METODE PERBAIKAN
Menuliskan catatan operasi di
dalam rekam medis
Melengkapi status fisiologi
pasien yang dimonitor terus
menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Melengkapi penyusunan dan
pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan
pasien/ keluarga pasien
Melengkapi pedoman/ materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
puskesmas dan PHBS
Melengkapi penilaian terhadap
efektifitas penyampaian
informasi kepada pasien/
keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Membuat catatan terintegrasi
dalam pemberian asuhan gizi
Memberikan monitor respon
pasien terhadap asuhan gizi
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
54 7.9.3.4 Catat monitor respon pasien terhadap Mencatat monitor respon
asuhan gizi pada rekam medis pasien terhadap asuhan gizi
pada rekam medis

55 7.10.1.1 Tersedia prosedur pemulangan Meriview SOP pemulangan

dan/tindak lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien

56 7.10.1.2 Petugas mengetahui bahwa Meriview SOP Penyampaian

informasiyang disampaikan dipahami Informasi yang
oleh pasien/keluarga pasien menitikberatkan pada
pemahaman pasien/keluarga
pasien tentang informasi yang
sudah disampaikan

57 7.10.2.3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap Membuat daftar tilik

prosedur pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi
informasi
58 7.10.3.1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Membuat daftar Identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhan dan pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang selama proses rujukan
mendampingi, sarana medis, dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan

59 7.10.3.2 Apabila tersedia lebih dari satu Menambah informasi tentang

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan
pelayanan rujukan seperti
album rujukan yang berisi
jadwal pelayanan poli Rumah
Sakit. Membuat banner yang
berisi daftar Jejaring Rumah
Sakit Rujukan
RATEGIS (PPS 3 BULAN)

INDIKATOR WAKTU PJ KET

PENCAPAIAN

Adanya SOP pendaftaran Oktober - UKP

yang memuat penyampaian Desember
informasi 2017

Bukti tersedianya informasi

dengan adanya daftar
soasialisasi hak dan
kewajiban pasien di loket
pendaftaran
Bukti sosialisasi pencatatan Oktober - UKP
SOAP yang sudah sesuai Desember
dengan perencanaan yang 2017
ditetapkan

Bukti adanya sosialisasi Oktober - UKP

monitoring pencatatan dalam Desember
kelengkapan status 2017

Bukti dokumentasi Oktober - UKP

penyampaian efek samping Desember
dan resiko pengobatan yang 2017
terdapat pada lembar edukasi
dalam rekam medis pasien

Bukti pendidikan/ Oktober - UKP

penyuluhan pasien Desember
2017
Bukti Adanya sosialisasi form Oktober - UKP
persetujuan tindakan medis/ Desember
pengobatan tertentu yang 2017
beresiko

Bukti adanya penulisan SOP Oktober - UKP

rujukan sesuai dengan aturan Desember
SOP dan tersedia jejaring 2017
fasilitas rujukan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Bukti adanya penulisan SOP Oktober - UKP

persiapan rujukan sesuai dengan Desember
aturan SOP dan tersedia form 2017
mempersiapkan pasien dirujuk

Bukti adanya lembar laporan Oktober - UKP

komunikasi dengan fasilitas Desember
kesehatan yang menjadi 2017
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan

Bukti dokumentasi resume Oktober - UKP

klinis yang memuat prosedur Desember
dan tindakan-tindakan lain 2017
yang telah dilakukan
Bukti dokumentasi resume Oktober - UKP
klinis yang memuat Desember
kebutuhan pasien akan 2017
pelayanan lebih lanjut
Oktober - Anggota
Adanya pedoman dan Desember Bab 7
prosedur pelayanan klinis 2017

Menerapkan rencana layanan Oktober - PJ UKP

yang mengacu pada pedoman Desember
dan prosedur 2017
Terdapat audit terhadap Oktober - PJ UKP
prosedur Desember
2017
Oktober - PJ UKP
SOAP sesuai dengan kondisi Desember
dan kebutuhan pasien. 2017
Setiap pelayanan terdapat Oktober - PJ UKP
dokumentasi (SOAP) Desember
2017
Oktober - PJ UKP
Adanya catatan dalam rekam Desember
medis mengenai 2017
perkembangan dan perubahan
layanan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Adanya catatan dalam rekam Oktober - PJ UKP

medis mengenai Desember
perkembangan dan perubahan 2017
layanan
Adanya bukti pelaksanaan Oktober - PJ UKP
Informed Consent Desember
2017

Terdapat daftar kasus gawat Oktober - PJ UKP

darurat/beresiko tinggi yang Desember
biasa ditangani 2017
Terdapat kebijakan dan Oktober - PJ UKP
prosedur penanganan pasien Desember
gawat darurat 2017
Terdapat kebijakan dan Oktober - PJ UKP
prosedur penanganan pasien Desember
beresiko tinggi 2017
terdapat perjanjian kerja sama Oktober - PJ UKP
dengan pihak lain Desember
2017

Terdapat prosedur Oktober - PJ UKP

pencegahan (kewaspadaan Desember
universal) terhadap terjadinya 2017
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.

Terdapat kebijakan dan Oktober - PJ UKP

prosedur untuk menangani, Desember
penggunaan dan pemberian 2017
obat/cairan intravena
Terdapat form untuk Oktober - PJ UKP
memamntau pemberian Desember
obat/cairan intravena 2017
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Terdapat indikato untuk Oktober - PJ UKP

memantau dan menilai Desember
pelaksanaan layanan klinis 2017
Adanya penilaian layanan Oktober - PJ UKP
klinis Desember
2017
Terdapat data pencapaian dan Oktober - PJ UKP
hasil pelaksanaan layanan Desember
klinis 2017
Menganalisa indikator Oktober - PJ UKP
layanan klinis yang Desember
dikumpulkan 2017
Terdapat tindak lanjut Oktober - PJ UKP
terhadap hasil analisis hasil Desember
monitoring/evaluasi 2017
pelayanan klinis
Terdapat kebijakan dan Oktober - PJ UKP
prosedur untuk Desember
mengidentifikasi keluhan 2017
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan

Terdapat prosedur untuk Oktober - PJ UKP

menangani dan Desember
menindaklanjuti keluhan 2017
tersebut
terdapat tindaklanjut keluhan Oktober - PJ UKP
pasien/keluarga Desember
2017
Terdapat dokumentasi tentang Oktober - PJ UKP
keluhan dan tindaklanjut Desember
keluhan pasien/keluarga 2017

Terdapat kebijakan dan Oktober - PJ UKP

prosedur untuk menghindari Desember
pengulangan yang tidak perlu 2017
dalam pelaksanaan layanan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Terdapat kebijakan dan Oktober - PJ UKP

prosedur untuk menjamin Desember
kesinambungan pelayanan 2017
Terdapat Layanan klinis dan Oktober - PJ UKP
pelayanan penunjang yang Desember
dibutuhkan dipadukan 2017
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Petugas mengisi form Oktober - PJ UKP

penolakan pasien dengan di Desember
tanda tanganioleh keluarga/ 2017
pasien sendiri

Dokumentasi penyampaian Oktober - PJ UKP

informasi jika pasien Desember
menolak/tidak melanjutkan 2017
pengobatan
Dokumentasi penyampaian Oktober - PJ UKP
informasi jika pasien Desember
menolak/tidak melanjutkan 2017
pengobatan

Dokumentasi penyampaian Oktober - PJ UKP

informasi jika pasien Desember
menolak/tidak melanjutkan 2017
pengobatan

Bukti adanya form laporan Oktober - PJ UKP

kajian pembedahan minor Desember
2017
Bukti adanya form inform Oktober - PJ UKP
consent tentang edukasi Desember
risiko, manfaat, komplikasi 2017
potensial dan alternatif
tindakan pembedahan minor
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Bukti catatan operasi di Oktober - PJ UKP

rekam medis Desember
2017
Bukti adanya form status Oktober - PJ UKP
fisiologi pasien yang Desember
dimonitor terus menerus 2017
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

Bukti adanya penyusunan dan Oktober - PJ UKP

pelaksanaan layanan Desember
mencakup aspek penyuluhan 2017
kesehatan pasien/ keluarga
pasien

Bukti adanya pedoman/ Oktober - PJ UKP

materi penyuluhan kesehatan Desember
mencakup informasi 2017
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
puskesmas dan PHBS

Bukti form edukasi kepada Oktober - PJ UKP

pasien/ keluarga pasien Desember
sebagai penilaian efektifitas 2017
penyampaian informasi yang
kemudian dievaluasi dan
dicatat pada rekam medis

Bukti dokumentasi kajian Oktober - PJ UKP

awal pada pasien risiko Desember
nutrisi mendapat terapi gizi 2017
Bukti catatan integrasi untuk Oktober - PJ UKP
perencanaan penatalaksanaan Desember
gizi pasien 2017
Bukti adanya monitor respon Oktober - PJ UKP
pasien terhadap asuhan gizi Desember
2017
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Bukti yang tercatat pada Oktober - PJ UKP

rekam medis mengenai Desember
respon pasien terhadap 2017
asuhan gizi
Adanya SOP pemulangan 2017,2018, PJ UKP
dan/tindak lanjut pasien baik 2019
itu pasien sembuh, perlu
dirujuk atau pasien
meninggal
Bukti adanya penyampaian 2017,2018,2 PJ UKP
Informasi kepada 019
pasien/keluarga pasien,
dibuktikan dengan adanya
tanda tangan pasien/keluarga
pasien pada form
persetujuan/penolakan
rujukan/ tindakan dan form
topik edukasi

Daftar tilik penyampaian 2017,2018, PJ UKP

informasi 2019

Petugas dapat 2017,2018,2 Bab VII, PJ

mengidentifikasi kebutuhan 019 UKP
pasien selama proses rujukan

Pasien /Keluarga pasien 2017,2018,2 Bab VII, PJ

memahami daftar rumah sakit 019 UKP
rujukan dan jadwal pelayanan
poli Rumah sakit Rujukan
melalui banner dan album
rujukan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS 3 TAHUN

NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

ELEMEN
PENILAIAN
1 7.1.2.3 Lengkapi infrormasi lain tentang Mereview SOP pendaftaran
sarana pelayanan, antara lain tarif, dan menambahkan
jenis pelayanan, rujukan, penyampaian informasi dalam
ketersediaan tempat tidur untuk SOP
puskesmas perawatan/ rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

2 7.1.3.1 Lengkapi inforrmasi selama proses Melengkapi inforrmasi selama

pendaftaran dengan cara dan bahasa proses pendaftaran dengan cara
yang dipahami oleh pasien dan bahasa yang dipahami oleh
dan/keluarga pasien dan/keluarga

3 7.4.3.1 Lengkapi format lembar pelayanan Merevisi format dan

secara paripurna oleh tenaga pencatatan SOAP oleh
kesehatan dan pasien/ keluarga masing-masing disipilin ilmu
pasien terhadap kondisi pasien yang
dibuat bagi pasien

4 7.4.3.4 Lengkapi pencatatan resiko yang Melengkapi pencatatan resiko

mungkin terjadi pada pasien yang yang mungkin terjadi pada
telah dipertimbangkan sejak awal pasien yang telah
rencana layanan dipertimbangkan sejak awal
rencana layanan

5 7.4.3.5 Lengkapi dokumentasi penyampaian Melengkapi dokumentasi

efek samping dan resiko pengobatan penyampaian efek samping dan
resiko pengobatan

6 7.4.3.7 Lengkapi rencana layanan dalam Melengkapi rencana layanan

pendidikan/ penyuluhan pasien dalam pendidikan/ penyuluhan
pasien
7 Lengkapi formulir persetujuan tindakan Melengkapi formulir persetujuan
medis/ pengobatan tertentu yang tindakan medis/ pengobatan
beresiko tertentu yang beresiko
7.4.4.2
8 7.5.1.1 Disediakan prosedur rujukan yang Menyediakan prosedur rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
 NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
9 7.5.1.3 Disediakan prosedur mempersiapkan Menyediakan prosedur
pasien/ keluarga pasien yang dirujuk mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien yang dirujuk

10 7.5.1.4 Lengkapi laporan komunikasi Melengkapi laporan

dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan
komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan

11 7.5.3.3 Lengkapi resume klinis yang memuat Melengkapi resume klinis yang
prosedur dan tindakan-tindakan lain memuat prosedur dan tindakan-
yang telah dilakukan tindakan lain yang telah
dilakukan

12 7.5.3.4 Lengkapi resume klinis yang memuat Melengkapi resume klinis yang
kebutuhan pasien akan pelayanan memuat kebutuhan pasien akan
lebih lanjut pelayanan lebih lanjut

13 7.6.1.1 Tersedia pedoman dan prosedur Menyusun pedoman dan

pelayanan klinis prosedur pelayanan klinis
14 7.6.1.2 Penyusunan dan penerapan rencana Menyusun rencana layanan
layanan mengacu pada pedoman dan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku prosedur yang berlaku
15 7.6.1.3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan Membuat daftar tilik sesuai
pedoman dan prosedur yang berlaku dengan prosedur yang berlaku
16 7.6.1.4 Layanan diberikan sesuai dengan Melengkapi SOAP pada rekam
rencana layanan medis sesuai dengan kondisi
pasien.
17 7.6.1.5 Layanan yang diberikan kepada Menyusun dan merevisi form -
pasien didokumentasikan form yang dibutuhkan selama
pelayanan
18 7.6.1.6 Perubahan rencana layanan Mencatat dalam rekam medis
dilakukan berdasarkan tentang perkembangan pasien
perkembangan pasien. dan perubahan rencana layanan
 NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
19 7.6.1.7 Perubahan tersebut dicatat dalam Mencatat dalam rekam medis
rekam medis tentang perkembangan pasien
dan perubahan rencana layanan

20 7.6.1.8 Jika diperlukan tindakan medis, Menyusun Informed Consent

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan

21 7.6.2.1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Menyusun daftar kasus gawat

berisiko tinggi yang biasa terjadi darurat/ beresiko tinggi yang
diidentifikasi biasa ditangani.
22 7.6.2.2 Tersedia kebijakan dan prosedur Menyusun kebijakan dan
penanganan pasien gawat darurat prosedur penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat
23 7.6.2.3 Tersedia kebijakan dan prosedur Menyusun kebijakan dan
penanganan pasien berisiko tinggi prosedur penanganan pasien
beresiko tinggi
24 7.6.2.4 Terdapat kerjasama dengan sarana Menyusun perjanjian kerja
kesehatan yang lain, apabila tidak sama dengan pihak lain
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
25 7.6.2.5 Tersedia prosedur pencegahan Menyusun prosedur
(kewaspadaan universal) terhadap pencegahan (kewaspadaan
terjadinya infeksi yang mungkin universal) terhadap terjadinya
diperoleh akibat pelayanan yang infeksi yang mungkin
diberikan baik bagi petugas maupun diperoleh akibat pelayanan
pasien dalam penanganan pasien yang diberikan baik bagi
berisiko tinggi. petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.

26 7.6.3.1 Penanganan, penggunaan dan Menyusun kebijakan dan

pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
27 7.6.3.2 Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur
prosedur untuk menangani,
penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena
Menyusun daftar tilik untuk
memantau pemberian
obat/cairan intravena
 NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
28 7.6.4.1 Ditetapkan indikator untuk Menyusun SK dan indikator
memantau dan menilai pelaksanaan untuk memantau dan menilai
layanan klinis. pelaksanaan layanan klinis
29 7.6.4.2 Pemantauan dan penilaian terhadap Menyusun lembar penilaian
layanan klinis dilakukan secara layanan klinis
kuantitatif maupun kualitatif
30 7.6.4.3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk Menyusun dan mengumpulkan
mengetahui pencapaian tujuan dan data untuk pelaksanaan
hasil pelaksanaan layanan klinis layanan klinis
31 7.6.4.4 Dilakukan analisis terhadap indikator Menyusun indikator layanan
yang dikumpulkan klinis

32 7.6.4.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap Menyusun tindaklanjut

hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
33 7.6.5.1 Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
terhadap hasil analisis hasil
monitoring/ evaluasi pelayanan
klinis
Menyusun kebijakan dan
prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan

34 7.6.5.2 Tersedia prosedur untuk menangani Menyusun prosedur untuk

dan menindaklanjuti keluhan tersebut menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
35 7.6.5.3 Keluhan pasien/keluarga pasien Menyusun tindaklanjut
ditindaklanjuti keluhan pasien/keluarga
36 7.6.5.4 Dilakukan dokumentasi tentang Menyusun sokumentasi
keluhan dan tindak lanjut keluhan tentang keluhan dan tindak
pasien/keluarga pasien lanjut keluhan pasien/keluarga

37 7.6.6.1 Tersedia kebijakan dan prosedur Menyusun kebijakan dan

untuk menghindari pengulangan prosedur untuk menghindari
yang tidak perlu dalam pelaksanaan pengulangan yang tidak perlu
layanan dalam pelaksanaan layanan
38 7.6.6.2 Tersedia kebijakan dan prosedur Menyusun kebijakan dan
untuk menjamin kesinambungan prosedur untuk menjamin
pelayanan kesinambungan pelayanan
 NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN
PENILAIAN
39 7.6.6.3 Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
40 7.6.7.1 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
41 7.6.7.2 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
42 7.6.7.3 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
43 7.6.7.4 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
44 7.7.2.1 Berikan kajian sebelum pembedahan Melakukan kajian sebelum
minor oleh dokter/dokter gigi pembedahan minor oleh
dokter/dokter gigi
45 7.7.2.3 Berikan edukasi yang menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi petensil
dan alternatif kepada pasien/
keluarga pasien sebelum melakukan
pembedahan minor oleh dokter atau
dokter gigi
46 7.7.2.6 Berikan catatan operasi di dalam
rekam medis
METODE PERBAIKAN
Menyusun kebijakan Layanan
klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Menyusun kebijakan dan
prosedur mengenai
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Sosialisasi edukasi mengenai
konsekuensi dari keputusan
pasien
Sosialisasi edukasi dan
dokumentasi petugas ke
keluarga pasien mengenai
tanggung jawab yang berkaitan
dengan keputusan tersebut
Sosialisasi edukasi dan
dokumentasi petugas ke
keluarga pasien tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Melakukan edukasi yang
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial dan
alternatif kepada pasien/
keluarga pasien sebelum
melakukan pembedahan minor
oleh dokter atau dokter gigi
Menuliskan catatan operasi di
dalam rekam medis
 NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
47 7.7.2.7 Lengkapi status fisiologi pasien yang Melengkapi status fisiologi
dimonitor terus menerus selama dan pasien yang dimonitor terus
segera setelah pembedahan dan menerus selama dan segera
dituliskan dalam rekam medis setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

48 7.8.1.1 Lengkapi penyusunan dan Melengkapi penyusunan dan

pelaksanaan layanan mencakup pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/ aspek penyuluhan kesehatan
keluarga pasien pasien/ keluarga pasien

49 7.8.1.2 Lengkapi pedoman/ materi Melengkapi pedoman/ materi

penyuluhan kesehatan mencakup
informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di puskesmas dan PHBS
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
puskesmas dan PHBS

50 7.8.1.4 Lengkapi penilaian terhadap Melengkapi penilaian terhadap

efektifitas penyampaian informasi
kepada pasien/ keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
efektifitas penyampaian
informasi kepada pasien/
keluarga pasien agar mereka
dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan

51 7.9.3.1 Dilengkapi kajian awal pada pasien Melengkapi kajian awal pada
risiko nutrisi mendapat terapi gizi pasien risiko nutrisi mendapat
terapi gizi
52 7.9.3.2 Dibuat catatan terintegrasi dalam Membuat catatan terintegrasi
pemberian asuhan gizi dalam pemberian asuhan gizi

53 7.9.3.3 Berikan monitor respon pasien Memberikan monitor respon

terhadap asuhan gizi pasien terhadap asuhan gizi
54 7.9.3.4 Catat monitor respon pasien terhadap Mencatat monitor respon
asuhan gizi pada rekam medis pasien terhadap asuhan gizi
pada rekam medis
 NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN
PENILAIAN
55 7.10.1.1 Tersedia prosedur pemulangan Meriview SOP pemulangan
dan/tindak lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien

56 7.10.1.2 Petugas mengetahui bahwa Meriview SOP Penyampaian

informasiyang disampaikan dipahami Informasi yang
oleh pasien/keluarga pasien menitikberatkan pada
pemahaman pasien/keluarga
pasien tentang informasi yang
sudah disampaikan

57 7.10.2.3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap Membuat daftar tilik

prosedur pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi
informasi
58 7.10.3.1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Membuat daftar Identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhan dan pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang selama proses rujukan
mendampingi, sarana medis, dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan

59 7.10.3.2 Apabila tersedia lebih dari satu Menambah informasi tentang

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan
pelayanan rujukan seperti
album rujukan yang berisi
jadwal pelayanan poli Rumah
Sakit. Membuat banner yang
berisi daftar Jejaring Rumah
Sakit Rujukan
N STRATEGIS (PPS 3 TAHUN)

INDIKATOR WAKTU PJ KET

PENCAPAIAN

Adanya SOP pendaftaran 2017, 2018, UKP

yang memuat penyampaian 2019
informasi

2017, 2018, UKP

Bukti tersedianya informasi 2019
dengan adanya daftar
soasialisasi hak dan
kewajiban pasien di loket
pendaftaran
Bukti sosialisasi pencatatan 2017, 2018, UKP
SOAP yang sudah sesuai 2019
dengan perencanaan yang
ditetapkan

Bukti adanya sosialisasi 2017, 2018, UKP

monitoring pencatatan dalam 2019
kelengkapan status

Bukti dokumentasi 2017, 2018, UKP

penyampaian efek samping 2019
dan resiko pengobatan yang
terdapat pada lembar edukasi
dalam rekam medis pasien

Bukti pendidikan/ 2017, 2018, UKP

penyuluhan pasien 2019

Bukti Adanya sosialisasi form 2017, 2018, UKP

persetujuan tindakan medis/ 2019
pengobatan tertentu yang
beresiko

Bukti adanya penulisan SOP 2017, 2018, UKP

rujukan sesuai dengan aturan 2019
SOP dan tersedia jejaring
fasilitas rujukan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Bukti adanya penulisan SOP 2017, 2018, UKP

persiapan rujukan sesuai dengan 2019
aturan SOP dan tersedia form
mempersiapkan pasien dirujuk

Bukti adanya lembar laporan 2017, 2018, UKP

komunikasi dengan fasilitas 2019
kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan

Bukti dokumentasi resume 2017, 2018, UKP

klinis yang memuat prosedur 2019
dan tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan
Bukti dokumentasi resume 2017, 2018, UKP
klinis yang memuat 2019
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut

Adanya pedoman dan 2017, 2018, Anggota

prosedur pelayanan klinis 2019 Bab 7
Menerapkan rencana layanan 2017, 2018, PJ UKP
yang mengacu pada pedoman 2019
dan prosedur
Terdapat audit terhadap 2017, 2018, PJ UKP
prosedur 2019
2017, 2018, PJ UKP
SOAP sesuai dengan kondisi 2019
dan kebutuhan pasien.
Setiap pelayanan terdapat 2017, 2018, PJ UKP
dokumentasi (SOAP) 2019

2017, 2018, PJ UKP

Adanya catatan dalam rekam 2019
medis mengenai
perkembangan dan
perubahan layanan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Adanya catatan dalam rekam 2017, 2018, PJ UKP

medis mengenai 2019
perkembangan dan
perubahan layanan
Adanya bukti pelaksanaan 2017, 2018, PJ UKP
Informed Consent 2019

Terdapat daftar kasus gawat 2017, 2018, PJ UKP

darurat/beresiko tinggi yang 2019
biasa ditangani
Terdapat kebijakan dan 2017, 2018, PJ UKP
prosedur penanganan pasien 2019
gawat darurat
Terdapat kebijakan dan 2017, 2018, PJ UKP
prosedur penanganan pasien 2019
beresiko tinggi
terdapat perjanjian kerja 2017, 2018, PJ UKP
sama dengan pihak lain 2019

Terdapat prosedur 2017, 2018, PJ UKP

pencegahan (kewaspadaan 2019
universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Terdapat kebijakan dan 2017, 2018, PJ UKP

prosedur untuk menangani, 2019
penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena
Terdapat form untuk 2017, 2018, PJ UKP
memamntau pemberian 2019
obat/cairan intravena
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Terdapat indikato untuk 2017, 2018, PJ UKP

memantau dan menilai 2019
pelaksanaan layanan klinis
Adanya penilaian layanan 2017, 2018, PJ UKP
klinis 2019

Terdapat data pencapaian dan 2017, 2018, PJ UKP

hasil pelaksanaan layanan 2019
klinis
Menganalisa indikator 2017, 2018, PJ UKP
layanan klinis yang 2019
dikumpulkan
Terdapat tindak lanjut 2017, 2018, PJ UKP
terhadap hasil analisis hasil 2019
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Terdapat kebijakan dan 2017, 2018, PJ UKP
prosedur untuk 2019
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan

Terdapat prosedur untuk 2017, 2018, PJ UKP

menangani dan 2019
menindaklanjuti keluhan
tersebut
terdapat tindaklanjut keluhan 2017, 2018, PJ UKP
pasien/keluarga 2019
Terdapat dokumentasi 2017, 2018, PJ UKP
tentang keluhan dan 2019
tindaklanjut keluhan
pasien/keluarga
Terdapat kebijakan dan 2017, 2018, PJ UKP
prosedur untuk menghindari 2019
pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
Terdapat kebijakan dan 2017, 2018, PJ UKP
prosedur untuk menjamin 2019
kesinambungan pelayanan
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Terdapat Layanan klinis dan 2017, 2018, PJ UKP

pelayanan penunjang yang 2019
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Petugas mengisi form 2017, 2018, PJ UKP

penolakan pasien dengan di 2019
tanda tanganioleh keluarga/
pasien sendiri

Dokumentasi penyampaian 2017, 2018, PJ UKP

informasi jika pasien 2019
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
Dokumentasi penyampaian 2017, 2018, PJ UKP
informasi jika pasien 2019
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan

Dokumentasi penyampaian 2017, 2018, PJ UKP

informasi jika pasien 2019
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan

Bukti adanya form laporan 2017, 2018, PJ UKP

kajian pembedahan minor 2019

Bukti adanya form inform 2017, 2018, PJ UKP

consent tentang edukasi 2019
risiko, manfaat, komplikasi
potensial dan alternatif
tindakan pembedahan minor

Bukti catatan operasi di 2017, 2018, PJ UKP

rekam medis 2019
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Bukti adanya form status 2017, 2018, PJ UKP

fisiologi pasien yang 2019
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

Bukti adanya penyusunan 2017, 2018, PJ UKP

dan pelaksanaan layanan 2019
mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/ keluarga
pasien

Bukti adanya pedoman/ 2017, 2018, PJ UKP

materi penyuluhan kesehatan 2019
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
puskesmas dan PHBS

Bukti form edukasi kepada 2017, 2018, PJ UKP

pasien/ keluarga pasien 2019
sebagai penilaian efektifitas
penyampaian informasi yang
kemudian dievaluasi dan
dicatat pada rekam medis

Bukti dokumentasi kajian 2017, 2018, PJ UKP

awal pada pasien risiko 2019
nutrisi mendapat terapi gizi
Bukti catatan integrasi untuk 2017, 2018, PJ UKP
perencanaan penatalaksanaan 2019
gizi pasien
Bukti adanya monitor respon 2017, 2018, PJ UKP
pasien terhadap asuhan gizi 2019
Bukti yang tercatat pada 2017, 2018, PJ UKP
rekam medis mengenai 2019
respon pasien terhadap
asuhan gizi
 INDIKATOR WAKTU PJ KET
PENCAPAIAN

Adanya SOP pemulangan 2017,2018, PJ UKP

dan/tindak lanjut pasien baik 2019
itu pasien sembuh, perlu
dirujuk atau pasien
meninggal

Bukti adanya penyampaian 2017,2018,2 PJ UKP

Informasi kepada 019
pasien/keluarga pasien,
dibuktikan dengan adanya
tanda tangan pasien/keluarga
pasien pada form
persetujuan/penolakan
rujukan/ tindakan dan form
topik edukasi

Daftar tilik penyampaian 2017,2018, PJ UKP

informasi 2019

Petugas dapat 2017,2018,2 Bab VII, PJ

mengidentifikasi kebutuhan 019 UKP
pasien selama proses rujukan

Pasien /Keluarga pasien 2017,2018,2 Bab VII, PJ

memahami daftar rumah sakit 019 UKP
rujukan dan jadwal pelayanan
poli Rumah sakit Rujukan
melalui banner dan album
rujukan