7.4.1.

1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana

layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.

 SOP penyusunan rencana layanan medis

 SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara rutin
7.4.1.2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan atau rencana layanan terpadu.

 Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang kebijakan layanan klinis dan

prosedur penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu.
7.4.1.3 Dilakukanevaluasi evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
dan atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur.

 SOP audit klinis

 Bukti evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan atau rencana
asuhan
7.4.1.4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan degan kebijakan dan prosedur.

 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi audit klinis.

7.4.1.5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksaan dan hasil tindak lanjut.
 Bukti evaluasi terhadap pelaksaan tindak lanjut < 20 % tidak terpenuhi.
7.4.2.1 Petugas kesehatan dan atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
menyususun rencana layanan.

 Proses penyusunan rencana layanan apakah melibatkan pasien,

menjelaskan menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
7.4.2.2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai.

 Bukti SOAP pada rekam medis.

7.4.2.3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien.

 Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
dalam rekam medis pasien.
 Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
dalam rekam medis pasien.
7.4.2.4 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga profesi kesehatan.

 SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban pasien.

7.4.3.1 Layanan dilakukan secara peripurna untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien atau keluarga pasien.

 SOP layanan terpadu.

7.4.3.2 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia.

 Penyusunan layanan klinis dilakukan secara paripurna dab terpadu untuk

kasus yang perlu penanganan tim.
 Dokumentasi SOAP dari berbagai praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis.
7.4.3.3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaata sumber daya manusia.

 Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun.

 Dokumentasi pelaksaan asuhan sesuain dengan berbagai praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis.
7.4.3.4 Risiko yang mungkin terjadi pda pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun recana layanan.

 Kebijkan pelayanan klinis juga menyubeutjan kewajiban melakukan

identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pien (misalnya risiko jatuh,
resiko alergi, obat, dsb)
 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien.
7.4.3.5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan.

 SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan.

 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis.
7.4.3.6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis.

 Pemdokumentasian rencana layanan terpadu.

 Dokumentasi dalam rekam medis.
7.4.3.7 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan atau
penyuluhan pasien.

 Pelaksanaan pendidikan pasien.

 Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan pendidikan
atau penyuluhan pasien.
 Bukti catatan pasien pada rekam medis.
7.4.4.1 Pasien aatau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis atau pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan.

 Pemberian informasi tentang tindakan medis atau pengobatan yang

berisiko.
 SOP informed consent.
 Bukti pelaksanaan informes consent.
7.4.4.2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis atau pengobatan
tertentu yang berusiko.

 Form informed consent.

7.4.4.3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut.

 SOP informed consent.

7.4.3.4 Pelaksaan informed consent didokumentasikan.

 Pendokumentasian informed consent pada rekam medis.

 Bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis.
7.4.3.5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksaan informed
consent.

 SOP evaluasi informed consent , hasil evaluasi tindak lanjut.

 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksaan informed consent.