RENCANA PER
Tgl. Survey : s/d
Puskesmas : Je :
Standar/Elemen Penilaian
1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
7.1.5. Ep.1
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
7.1.5. Ep.2
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
7.1.5. Ep.3
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
KRITERIA keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
7.2.2. Ep 1 penunjang medis dan keperawatan
Langkah Pemenuh EP
Agar Kepala Puskesmas dan petugas
pemberi palayanan klinis
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan penghalang
lainnya yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.
Agar Kepala Puskesmas dan
penanggungjawab pelayanan klinis
segera membuat upaya tindak lanjut
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
Agar Kepala Puskesmas dan
penanggungjawab pelayanan klinis
segera melakukan upaya tindak lanjut
untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
Agar penanggungjawab klinis segera
melengkapi proses pengkajian awal
dengan prosedur kajian dan sosial
 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
KRITERIA
7.2.2. Ep 2
Agar penanggungjawab pelayanan klinis
dan tim pelayanan klinis segera
melengkapi formulir kajian awal
dilengkapi dengan informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses
pengkajian.

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Agar semua pemberi pelayanan klinis

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan lebih meningkatkan koordinasi dan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara komunikasi tentang kondisi pasien,
tepat waktu dengan cara mencatat lengkap kondisi
dan pelayanan lain yang diperlukan pada
KRITERIA rekam medis.
7.2.2. Ep 3

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Agar petugas pemeliharaan segera

tempat pelayanan menyusun jadwal pelaksanaan
pemeliharan alat.

KRITERIA
7.3.2. Ep 2

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Agar petugas pemeliharaan segera

digunakan menjamin keamanan pasien dan menyusun jadwal pelaksanaan
petugas pemeliharan gedung.

KRITERIA
7.3.2. Ep 3
 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan Agar penanggungjawab pelayanan klinis,
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur dokter dan perawat segera
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan menyosialisasikan SOP penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan rencana layanan medis dan layanan
terpadu terpadu kepada semua petugas yang
KRITERIA terkait dalam pelayanan klinis.
7.4.1. Ep 2

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Agar dokter dan perawat segera

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan melakukan evaluasi terhadap kesesuaian
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur.
KRITERIA
7.4.1. Ep 3

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Jika sudah dilakukan evaluasi, agar dokter
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan dan perawat segera melakukan tindak
kebijakan dan prosedur lanjut terhadap hasil evaluasi.

KRITERIA
7.4.1. Ep 4

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan Jika sudah dilakukan tindak lanjut, agar
hasil tindak lanjut. dokter dan perawat segera melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan hasil
tindak lanjut.
KRITERIA
7.4.1. Ep 5
 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
7,4,2 EP 1
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
KRITERIA
7.4.2. Ep 3
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
KRITERIA
7.4.3. Ep 1
Agar petugas pemberi pelayanan klinis
lebih banyak dan sesering mungkin
melibatkan pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien.
Agar petugas pemberi pelayanan klinis
mempertimbangkan kebutuhan
psikologis dan tata nilai budaya pada
pasien dalam menyususn rencana
layanan.
Agar perawat membuat SOAP asuhan
keperawatan pada pasien yang
memerlukan asuhan keperawatan agar
pasien memperoleh layanan terpadu.
 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Agar perawat segera membuat SOAP
tahapan waktu yang jelas asuhan keperawatan dengan tahapan
waktu yang jelas

KRITERIA
7.4.3. Ep 2

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Agar dalam menyusun rencana
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pelayanan, semua petugas pemberi
rencana layanan pelayanan klinis melaksanakan
identifikasi risiko klinis yang mungkin
terjadi selama pelayanan.
KRITERIA
7.4.3. Ep 4

5. Efek samping dan risiko pengobatan Agar semua petugas pemberi pelayanan
diinformasikan menyampaikan informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan.

KRITERIA
7.4.3. Ep 5

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan Agar semua petugas pemberi pelayanan

dalam rekam medis klinis mendokumentasikan dalam rekam
medis tentang asesmen risiko klinis dan
informasi efek samping dan risiko
pengobatan.
KRITERIA
7.4.3. Ep 6
 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Agar petugas pemberi pelayanan klinis
pelaksanaan informed consent. dan petugas rekam medis segera
menindaklanjuti hasil evaluasi informed
consent.
KRITERIA
7.4.4. Ep 5

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Agar petugas pemberi layanan membuat

kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan resume klinis pasien secara lengkap
layanan (informasi tentang pelayanan lanjut yang
dibutuhkan).
KRITERIA
7.5.1. Ep 2

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Agar petugas pemberi layanan melakukan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan fasilitas kesehatan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk sasaran rujukan dan mencatatnya dalam
menerima rujukan. Buku Catatan Komunikasi Rujukan.
KRITERIA
7.5.1. Ep 4
 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, Agar petugas pemberi pelayanan klinis
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus mencatat tujuan rujukan dan kapan
dilakukan rujukan harus dilakukan pada rekam
medis.
KRITERIA
7.5.2. Ep 2

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan Agar petugas pemberi layanan membuat
pelayanan lebih lanjut resume klinis pasien secara lengkap
(informasi tentang pelayanan lanjut yang
dibutuhkan).
KRITERIA
7.5.3. Ep 4

1. Selama proses rujukan secara langsung semua Agar petugas pemberi pelayanan klinis
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. mencatat hasil monitoring kondisi pasien
selama rujukan pada buku bantu rujukan
pasien
KRITERIA
7.5.4. Ep 1
 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Agar petugas pemberi palayanan klinis
sesuai dengan kondisi pasien. dengan persyaratan kompetensi petugas
yang melakukan monitoring, melakukan
monitoring kondisi pasien selama
rujukan,
KRITERIA
7.5.4. Ep 2

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Agar petugas pemberi pelayanan klinis

kebijakan dan prosedur mencatat dalam rekam medis pemberian
obat/cairan intravena.

KRITERIA
7.6.3. Ep 2

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Agar petugas pemberi pelayanan klinis
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun melaksanakan pemantauan dan penilaian
kualitatif menggunakan indikator yang ditetapkan
secara kuantitatif dan kualitatif.
KRITERIA
7.6.4. Ep 2
 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Agar petugas pemberi pelayanan klinis
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil melaksanakan evaluasi terhadap data
pelaksanaan layanan klinis hasil monitoring

KRITERIA
7.6.4. Ep 3

4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Jika sudah dilakukan monitoring dan
dikumpulkan evaluasi, petugas pemberi layanan segera
melakukan analisis terhadap hasil
monitoring dan evaluasi.
KRITERIA
7.6.4. Ep 4

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis Jika sudah dilakukan analisis terhadap
tersebut untuk perbaikan layanan klinis hasil monitoring dan evaluasi, petugas
pemberi layanan segera melakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil analisis.
KRITERIA
7.6.4. Ep 5

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Agar Kepala Puskesmas dan

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien penanggungjawab klinis segera membuat
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama kebijakan mengidentifikasi keluhan
pelaksanaan asuhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
KRITERIA pelaksanaan asuhan
7.6.5. Ep 1
 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Agar dokter atau dokter gigi mencatat
pembedahan minor melakukan kajian sebelum hasil asesmen pra bedah pada rekam
melaksanakan pembedahan medis

KRITERIA
7.7.2. Ep 1

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Agar dokter atau dokter gigi membuat
pembedahan minor merencanakan asuhan SOAP pembedahan minor dan rencana
pembedahan berdasarkan hasil kajian. asuhan pembedahaan pada rekam medis

KRITERIA
7.7.2. Ep 2

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur Agar dokter atau dokter gigi mencatat
yang ditetapkan lengkap proses tindakan pembedahan
dalam rekam medis.

KRITERIA
7.7.2. Ep 5

6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Agar dokter atau dokter gigi mencatat
rekam medis laporan operasi dalam rekam medis.

KRITERIA
7.7.2. Ep 6
 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA
7.7.2. Ep 7
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
KRITERIA
7.8.1. Ep 4
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
KRITERIA
7.9.1.
Agar dokter atau dokter gigi mencatat
pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan
Agar petugas pemberi pelayanan klinis
dan petugas rekam medis segera
melakukan penilaian terhadap efektivitas
pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis
Rawat jalan
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS

Metode Perbaikan
Pemenuh EP Indikator Pencapaian Waktu
mas dan petugas Petugas pemberi layanan klinis membuat adanya dilakukan identifikasi hambatan Agustus 2018
klinis identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan
mbatan bahasa, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain dan penghalang lain.
an penghalang
sering terjadi pada
ayani.

Puskesmas dan Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Adanya bukti upaya tindak lanjut untuk Agustus 2018
ab pelayanan klinis layanan klinis membuat bukti adanya mengatasi hambatan dalam pelayanan.
upaya tindak lanjut upaya tindak lanjut untuk mengatasi
i hambatan dalam hambatan dalam pelayanan.
yanan.

Puskesmas dan Kepala Puskesmas dan penanggungjawab adanya pelaksanaan upaya untuk Agustus 2018
ab pelayanan klinis pelayanan klinis dilakukannya upaya mengatasi hambatan dalam pelayanan.
upaya tindak lanjut hambatan dalam pelayanan
i hambatan dalam
yanan.

Agustus 2018
wab klinis segera Penanggungjawab klinis membuat SOP adanya SOP pengkajian awal klinis, Agustus 2018
pengkajian awal pengkajian awal klinis, hingga mencakup hingga mencakup prosedur kajian
jian dan sosial prosedur kajian sosial. sosial.
wab pelayanan klinis Penanggungjawab pelayanan klinis dan Ada SOP pengkajian awal klinis, kajian Agustus 2018
linis segera tim pelayanan klinis membuat SOP perawatan, dan kajian lainnya yang
kajian awal pengkajian awal klinis, kajian perawatan, diperlukan serta informasi yang harus
nformasi apa saja dan kajian lainnya yang diperlukan serta diperoleh selama proses pengkajian
h selama proses informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian

beri pelayanan klinis Pemberi layanan klinis melakukan Sudah ada koordinasi dan komunikasi Agustus 2018
kan koordinasi dan koordinasi dan komunikasi tentang tentang informasi kajian kepada
ang kondisi pasien, informasi kajian kepada petugas/unit petugas/unit terkait,
atat lengkap kondisi terkait
yang diperlukan pada
m medis.

iharaan segera Petugas pemeliharaan melakukan SOP pemeliharaan peralatan, SOP Agustus 2018
elaksanaan penyusunan jadwal pelaksanaan sterilisasi peralatan yang perlu
pemeliharaan alat disterilisasi, namun belum ada jadwal
pemeliharaan alat

iharaan segera Petugas pemeliharaan membuat SOP
elaksanaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
g. pelaksanaan pemeliharaan gedung, serta
SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
Ada SOP pemeliharaan sarana Agustus 2018
(gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
 wab pelayanan klinis, Sosialisasi dan memberikan pemahaman Terlaksananya pemahaman tentang Agustus 2018
perawat segera tentang pelayanan klinis kepada petugas pelayanan klinis agar bisa menjadi
n SOP penyusunan agar memahami kebijakan dan prosedur acuan dalam pelayanan kepada pasien
medis dan layanan penyusunan rencana layanan medis, dan
emua petugas yang layanan terpadu
pelayanan klinis.

n perawat segera Dokter dan perawat melakukan evaluasi Sudah ada kesesuaian layanan klinis Agustus 2018
terhadap kesesuaian terhadap kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
ana terapi dan/atau dengan rencana terapi/rencana asuhan
engan kebijakan dan
sedur.

n evaluasi, agar dokter Dokter dan perawat melakukan tindak Sudah dilakukannya tindak lanjut Agustus 2018
ra melakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi tentang terhadap hasil evaluasi tentang
p hasil evaluasi. ketidaksesuaian antara rencana layanan ketidaksesuaian antara rencana
dengan kebijakan dan prosedur layanan dengan kebijakan dan prosedur

an tindak lanjut, agar Dokter dan perawat melakukan evaluasi Sudah dilakukan evaluasi terhadap Agustus 2018
at segera melakukan terhadap pelaksanaan hasil tindak lanjut pelaksanaan hasil tindak lanjut oleh
p pelaksanaan hasil dokter dan perawat
k lanjut.
 beri pelayanan klinis Petugas memberikan pelayanan klinis Adanya susunan rencana layanan Agustus 2018
n sesering mungkin lebih banyak dan sesering mungkin melibatkan pasien, menjelaskan,
ien, menjelaskan, melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan
pasien, memutuskan menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
a pasien. bersama pasien.

beri pelayanan klinis Merencanakan layanan dengan Adanya susunan rencana layanan Agustus 2018
ngkan kebutuhan mempertimbangkan kebutuhan psikologis dengan mempertimbangkan
a nilai budaya pada dan tata nilai budaya pada pasien. kebutuhan psikologis dan tata nilai
enyususn rencana budaya pada pasien.
anan.

buat SOAP asuhan Perawat membuat dan melakukan kajian Adanya kajian (SOAP) medis terhadap
pasien yang SOAP asuhan keperawatan pada pasien kondisi pasien, dan sudah dilakukan
n keperawatan agar yang memerlukan asuhan keperawatan SOAP asuhan keperawatan.
layanan terpadu. agar pasien memperoleh layanan terpadu

Agustus 2018
a membuat SOAP Perawat membuat dan mengkaji SOAP Adanya kajian (SOAP) medis terhadap
n dengan tahapan asuhan keperawatan dengan tahapan kondisi pasien, ada pentahapan waktu
waktu yang jelas yang direncanakan dan sudah adanya
SOAP asuhan keperawatan.

Agustus 2018
un rencana Petugas memberikan pelayanan klinis dan Dalam SOAP belum ada asesmen risiko
etugas pemberi melaksanakan identifikasi risiko klinis klinis yang mungkin terjadi selama
aksanakan yang mungkin terjadi selama pelayanan. pelayanan
nis yang mungkin
anan.

Agustus 2018
pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan dan Adanya catatan pemberian informasi
rmasi tentang efek menyampaikan informasi tentang efek tentang efek samping dan risiko
pengobatan. samping dan risiko pengobatan. pengobatan

Agustus 2018
pemberi pelayanan Petugas pendokumentasian rekam medis Adanya pendokumentasian rencana
tasikan dalam rekam dan catatan tentang asesmen risiko dan layanan dalam rekam medis, dan
men risiko klinis dan efek samping pengobatan adanya catatan tentang asesmen resiko
ing dan risiko dan efek samping obat

Agustus 2018
 beri pelayanan klinis Petugas membuat SOP dan melakukan Adanya SOP evaluasi informed consent, Agustus 2018
kam medis segera evaluasi serta menindaklanjuti informed dan dilakukan evaluasi serta tindak
asil evaluasi informed consent lanjut terhadap pelaksanaan informed
nsent. consent.

eri layanan membuat Petugas membuat resume klinis secara
sien secara lengkap lengkap serta membuat rujukan sesuai
pelayanan lanjut yang kebutuhan pasien dan memberikan
uhkan). informasi pelayanan lanjut yang
dibutuhkan
Adanya Bukti pelaksanaan rujukan Agustus 2018
sesuai dengan kebutuhan pasien,
resume klinis pasien pada saat rujukan
secara lengkap serta informasi tentang
pelayanan lanjut yang dibutuhkan
pasien.

eri layanan melakukan Petugas melakukan komunikasi dengan Tidak ada bukti sudah dilakukan
n fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
n mencatatnya dalam rujukan yang menjadi tujuan rujukan
munikasi Rujukan.

Agustus 2018
beri pelayanan klinis Petugas memberikan pelayanan klinis dan adanya catatan alasan rujukan pada Agustus 2018
rujukan dan kapan mencatat tujuan rujukan dan kapan rekam medis, serta adanya informasi
akukan pada rekam rujukan harus dilakukan pada rekam tentang tujuan rujukan dan kapan
edis. medis rujukan harus dilakukan

eri layanan membuat Petugas layanan membuat resume klinis Adanya Resume klinis pasien yang Agustus 2018
secara lengkap pasien secara lengkap(memberikikan dirujuk yang memuat kebutuhan
elayanan lanjut yang informasi tentang pelayanan lanjut yang pasien akan pelayanan lebih lanjut
dibutuhkan

beri pelayanan klinis Petugas pemberi pelayanan klinis Adanya buku bantu rujukan pasien dan Agustus 2018
itoring kondisi pasien melakukan pencatatan hasil monitoring hasil monitoring kondisi pasien selama
a buku bantu rujukan kondisi pasien selama rujukan pada buku rujukan
sien bantu rujukan pasien
 beri palayanan klinis Petugas melakukan monitoring kondisi Adanya bukti monitoring kondisi Agustus 2018
n kompetensi petugas pasien selama rujukan serta melampirkan pasien selama rujukan serta adanya
onitoring, melakukan persyaratan kompetensi petugas yang persyaratan kompetensi petugas yang
disi pasien selama melakukan monitoring melakukan monitoring.
ukan,

beri pelayanan klinis Petugas pemberi pelayanan klinin Adanya catatan pemberian obat/cairan Agustus 2018
kam medis pemberian melakukan pencatatan dalam rekam intravena
n intravena. medis pemberian obat/cairan intravena

beri pelayanan klinis Petugas melaksanakan pemantauan dan Adanya bukti pelaksanaan
antauan dan penilaian penilaian menggunakan indikator yang pemantauan dan penilaian
kator yang ditetapkan ditetapkan secara kuantitatif dan menggunakan indikator yang
atif dan kualitatif. kualitatif. ditetapkan secara kuantitatif dan
kualitatif

Agustus 2018
beri pelayanan klinis Petugas pemberi pelayanan klinis Adanya data hasil monitoring, namun
aluasi terhadap data melaksanakan evaluasi terhadap data belum dilakukan evaluasi.
onitoring hasil monitoring

Agustus 2018
kan monitoring dan Petugas pemberi layanan melakukan Adanya data analisis hasil monitoring Agustus 2018
emberi layanan segera analisis terhadap hasil monitoring dan dan evaluasi
isis terhadap hasil evaluasi
dan evaluasi.

an analisis terhadap Petugas pemberi layanan melakukan Adanya data tindak lanjut berdasarkan Agustus 2018
an evaluasi, petugas tindak lanjut berdasarkan hasil analisis hasil analisis
segera melakukan
sarkan hasil analisis.

Puskesmas dan Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Adanya kebijakan identifikasi dan Agustus 2018
klinis segera membuat membuat kebijakan dan SOP identifikasi penanganan keluhan, adanya SOP
dentifikasi keluhan keluhan pasien/keluarga pasien sesuai identifikasi dan penanganan
asien sesuai dengan dengan kebutuhan dan hak pasien selama
hak pasien selama pelaksanaan asuhan
aan asuhan
dokter gigi mencatat Dokter atau dokter gigi membuat catatan Adanya catatan kajian sebelum Agustus 2018
bedah pada rekam kajian hasil asesmen pra bedah pada dilakukan pembedahan (asesmen pra
edis rekam medis sebelum dilakukan bedah) pada rekam medis.
pembedahan

dokter gigi membuat Dokter atau dokter gigi membuat SOAP Adanya SOAP pembedahan minor dan Agustus 2018
n minor dan rencana pembedahan minor dan rencana asuhan rencana asuhan pembedahaan pada
an pada rekam medis pembedahaan pada rekam medis rekam medis

dokter gigi mencatat Dokter atau dokter gigi mencatat lengkap Ada SOP tindakan pembedahan, Agustus 2018
ndakan pembedahan proses tindakan pembedahan dalam adanya catatan lengkap tentang proses
kam medis. rekam medis tindakan pembedahan.

dokter gigi mencatat Dokter atau dokter gigi mencatat laporan adanya catatan/laporan operasi dalam Agustus 2018
alam rekam medis. operasi dalam rekam medis rekam medis
dokter gigi mencatat Dokter atau dokter gigi mencatat adanya catatan pelaksanaan Agustus 2018
toring status fisiologi pelaksanaan monitoring status fisiologi monitoring status fisiologi pasien
bedahan dan setelah pasien selama pembedahan dan setelah selama pembedahan dan setelah
edahan pembedahan pembedahan

beri pelayanan klinis Petugas pemberi pelayanan klinis dan adanya hasil evaluasi terhadap Agustus 2018
kam medis segera petugas rekam medis melakukan efektivitas penyampaian
n terhadap efektivitas penilaian, pencatatan pendidikan/ informasi/edukasi pada pasien
uluhan pada pasien, penyuluhan pada pasien pada rekam
n/ penyuluhan pada medis, serta mengevaluasi efektivitas
a rekam medis penyampaian informasi/edukasi pada
pasien

at jalan Petugas membuat SOP pemesanan, Adanya SOP pemesanan, penyiapan, Agustus 2018
penyiapan, distribusi dan pemberian distribusi dan pemberian makanan
makanan pada pasien rawat inap pada pasien rawat inap
 CM/37/MUTU/TBR

Penanggung Jawab Keterangan

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan eka

Diana dan Eka

Diana dan eka

CONTOH

RENCANA
Tgl. Survey : s/d
Puskesmas :

Standar/Elemen Penilaian Langkah Pemenuh EP

1.1.4 Ada informasi tentang kebutuhan dan harapan Melaksanakan survey mawas diri oleh
masyarakat yang dikumpulkan melalui survey kader dan tokoh masyarakat setempat
atau kegiatan lainnya dengan bimbingan petugas kesehatan

1.1.5 Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Melaksanakan SMD dan MMD hasil SMD
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dan MMD dibawa ke Musrenbang
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait Kelurahan, kecamatan dan tingkat
yang bersifat komperhensif, meliputi promotif, kab/kota, menyusun RUK dan RBA pada
preventif, kuratif dan rehabilitatif awal tahun (N-1)

4.1.2.5 Informasi tindakan kegiatan disampaikan kepada Membuat strategi perbaikan kegiatan
mayarakat, kelompok masyarakat, indevidu yang UKM kepada seluruh sasaran
menjadi sasaran

4.2.2.1 Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Membuat strategi perbaikan kegiatan
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang UKM kepada seluruh sasaran
menjadi sasaran
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS

emenuh EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu

ey mawas diri oleh Pengumpulan data masalah kesehatan Terlaksanannya SMD oleh kader dan 8/31/2018
syarakat setempat dan lingkungan, menganalisis masalah tokoh masyarakat, tersedianya bukti
petugas kesehatan kesehatan lingkungan di masyarakat, pelaksanaan SMD oleh kader dan tokoh
menginvertarisir sumber daya masyarakat masyarakat
yang dapat mengatasi masalah kesehatan

dan MMD hasil SMD Menyusun data/laporan hasil SMD, Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan 8/30/2018
e Musrenbang capaian kinerja, pembahasan di penyusunan RUK dan RBA pada tahun N-
an dan tingkat Musrenbang secara berjenjang 1, tersedianya bukti pelaporan kegiatan
n RUK dan RBA pada Musrenbang, tersedianya bukti pelaporan
RUK/RBA ke dinas kesehatan

erbaikan kegiatan Menyampaikan informasi melalui Tersedianya pedoman penyampaian Spt-2018

h sasaran berbagai strategi publikasi Informasi

erbaikan kegiatan Menyampaikan informsai melalui tersedianya pedoman penyampaian

h sasaran berbagai strategi informasi informasi
 CM/37/MUTU/TBR

Penanggung Jawab Keterangan

Rina Nasution Selesai

Dani Hartono Selesai

Dani Hartono Selesai

Rina Nasution