Bab 3 .

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

Puskesmas : HADIMULYO

Kab./Kota : Mesuji
Tanggal :
Surveyor :

SKOR
KRITERIA SKOR PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA / ANALISIS
Maksimal
Standar 3.1
Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi oleh penyelenggara pelayanan kesehatan

Kriteria 3.1.1 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran (Lihat juga UKPP : 3.2.1; 3.3.6 dan 3.6.2)

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
EP 1. 5 10
pasien dan/keluarga (R)

Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga sesuai regulasi. (D, O,
EP 2 10
W, S)
YUHANA
Hak pasien/keluarga termasuk tata nilai dan kepercayaan pasien diperhatikan mulai dari pendaftaran, selama proses asuhan sampai dengan pasien pulang.
EP 3 10
(O,W)

Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan diperhatikan pada waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan, pelaksanaan asuhan,
EP 4 10
pemberian tindakan, dan transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W)

Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 3.1.2 Persetujuan umum diminta pada waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, dan persetujuan tindakan medik yang berisiko tinggi diminta sebelum pelaksanaan tindakan berisiko tinggi.

EP 1. 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur persetujuan umum (general consent), dan persetujuan tindakan medik (informed consent). (R)

EP 2 10 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W)
LUTFI Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
EP 3 10
persetujuan atau penolakan termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)

EP 4. 10 Pelaksanaan general consent dan informed consent didokumentasikan. (D)

Jumlah 40 0.00%

Standar 3.2
Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.

Kriteria 3.2.1 Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran dan fasilitas rujukan tersedia pada waktu pendaftaran.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)

Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, alur pendaftaran, prosedur dan alur pelayanan, jadwal pelayanan dan informasi lain tentang sarana
EP 2 10 LUTFI
pelayanan yang dapat diakses oleh pelanggan serta tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan klinis (D, O, W)

EP 3 10 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dengan memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 3.2.2 Pasien dengan kendala dan / atau berkebutuhan khusus diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal.

EP 1 10 Dilakukan identifikasi dan tindak lanjut terhadap pasien dengan keterbatasan, kendala dan/atau berkebutuhan khusus. (D)
YUHANA
EP 2 10 Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (O,S)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.2.3 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai bentuk pelaksanaan triase.
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat darurat. (R)
EP 2 10 AGUNG Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratannya seperti yang tercantum di pokok pikiran. (D,O,S)
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima
EP 3 10
di FKRTL (D,O)
Jumlah 30 0.00%

Standar 3.3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

Kriteria 3.3.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien / keluarga.

EP 1 10 Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif antar praktisi klinis. (R)
 SKOR
KRITERIA SKOR PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA / ANALISIS
Maksimal
Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup pelayanan medis, penunjang
EP 2 10
medis, keperawatan/kebidanan, dan pelayanan klinis yang lain. (R)

WIRAWAN Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan rencana asuhan,
EP 3 10
koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan. (D, O, W)
EP 4 10 Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)

EP 5 10 Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D, W)
Jumlah 50 0.00%

Kriteria 3.3.2 Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis dan rencana asuhan.

EP 1 10 Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O)
EP 2 10 Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis yang disusun berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan. (R)
EP 3 10 Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim. (R,D,O)
SRI.K
Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun sesuai dengan kebutuhan pasien, berdasar panduan praktik klinis, dan prosedur yang
EP 4 10
ditetapkan (D)
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
EP 5 10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegative yang diberikan. (R,D)
Jumlah 50 0.00%

Kriteria 3.3.3 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi), pasien berisiko tinggi yang mudah diakses oleh petugas. (R)
EP 2 10 ADIT Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi yang sering terjadi.(D)
EP 3 10 Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur yang ditetapkan (O, W)
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 3.3.4 Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.

Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan melibatkan setiap pasien dalam kajian, penyusun rencana dan pelaksanaan asuhan termasuk
EP 1 10
pendidikan/penyuluhan pasien (D,O)
BADAR
Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana asuhan dan diinformasikan kepada pasien.
EP 2 10
(D)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.3.5 Asuhan Pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimiliki.

EP 1 10 Asuhan Pasien diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung jawab pelayanan, perawat/ bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain. (D, W)

SUSI Asuhan Pasien dilakukan sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, tidak terjadi pengulangan yang tidak
EP 2 10
perlu, dan dicatat dalam rekam medis pasien(D, W)
EP 3 Asuhan yang diberikan dan perkembangan kondisi pasien serta kemajuan dalam pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.3.6 Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun untuk memenuhi kebutuhan pasien dan dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan.
EP 1 10 Dokter yang bertanggungjawab terhadap pelayanan pasien melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu. (D)
Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi asuhan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, panduan praktik klinis, dan prosedur asuhan
EP 2 10 dr.RUDI klinis dan dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi. (D)

EP 3 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan terhadap pelaksanaan asuhan terpadu dan kemajuan kondisi pasien. (D)
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 3.3.7 Penyiapan, penggunaan, dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyiapan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena (R)
VITA
EP 2 10 Obat / cairan intravena diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur (D)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.3.8 Pasien / keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga. (R)
EP 2 10 Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
VITA
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
EP 3 10
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan.(D)
Jumlah 30 0.00%
 SKOR
KRITERIA SKOR PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA / ANALISIS
Maksimal

Standar 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan pembedahan minor di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.

Kriteria 3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundangan yang berlaku.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal (R)

EP 2 10 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan. (D, O, W)
ERNA
Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas melakukan anestesi lokal dan dicatat dalam rekam medis pasien
EP 3 10
(D)
EP 4 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis pasien.(D)
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 3.4.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar dan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan (R)

EP 2 10 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan pembedahan.(D)
ERNA
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
EP 3 10
pasien.(D)
EP 4 10 Pembedahan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk laporan operasi.(D)
EP 5 10 Status fisiologi pasien dipantau terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. (D,O)
Jumlah 50 0.00%

Standar 3.5
Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundangan

KRITERIA 3.5.1 Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian makanan pada pasien sesuai dengan status gizi dan rencana asuhan gizi. (R)

EP 2 10 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
EP 3 10 LIANITA Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan. (D, W)
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
EP 4 10
pasien. (D)
EP 5 10 Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang diberikan kepada semua pasien gizi. (D,W)
Jumlah 50 0.00%

Standar 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

Kriteria 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut oleh dokter/dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan/ tindak lanjut yang jelas. (R)
EP 2 10 Pasien dan/ atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan. (D,O,W)
RINI Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun.
EP 3 10
(D)
EP 4 10 Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan. (D, O, W)
Jumlah 40 0.00%

Standar 3.7 Rujukan

Kriteria 3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan. (R)
EP 2 10 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain (D)
EP 3 10 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan.(D)
EP 4 10 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.(D)
YUDHA Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki, agar keselamatan
EP 5 10
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan, pasien/keluarga pasien harus menyatakan secara tertulis penolakan rujukan setelah mendapat
EP 6 10 informasi tentang konsekuensi jika menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan
(D)
Jumlah 60 0.00%

Kriteria 3.7.2 Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan Fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
EP 1 10 Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai standar. (O)
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten dengan memperhatikan kondisi
EP 2 10
pasien. (D)
SRI.K
 SKOR
KRITERIA SKOR PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA / ANALISIS
Maksimal
SRI.K Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien dan resume klinis memuat kondisi pasien,
EP 3 10
prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan serta kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut. (D, O. W)
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan secara langsung.
EP 4 10
(D)
Jumlah 40 0.00%

Kriteria 3.7.3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk balik dari FKRTL. (R)
Dokter / dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
EP 2 10
TIKO kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 3 10
yang ditetapkan. (D,O,W)
Jumlah 20 0.00%

Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis

Kriteria 3.8.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Ditetapkan standarisasi / pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh dan tidak boleh
EP 1 10
digunakan dalam pelayanan klinis. (R)
DIAN AYU
EP 2 10 Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain, dan singkatan digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan yang ditetapkan. (D)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.8.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap informasi medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab petugas, kerahasiaan dan
EP 1 10
DIAN AYU keamanan informasi (R)
EP 2 10 Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur (D, O, W)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.8.3 Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas di dalam rekam medis

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan (R, D)

EP 2 10 DIAN AYU Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan (D, O, W)
EP 3 10 Koreksi dan penambahan data pada Rekam Medis dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku (D, O, W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi rekam medis (D, W)
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 3.8.4 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
EP 1 10
undangan. (R)
DIAN AYU
EP 2 10 Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
EP 3 10 Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
Jumlah 30 0.00%

Standar 3.9
Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Kriteria 3.9.1 Ditetapkan Kebijakan, jenis-jenis, dan prosedur pemeriksaan laboratorium.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan, jenis-jenis, dan prosedur pelayanan laboratorium di Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas (R)
EP 2 10 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang kompeten sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (R. D. O)
MIFTA Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-
EP 3 10
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 4 10 Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas (D, O)
Jumlah 40 0.00%

Kriteria 3.9.2 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan
EP 1 10 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R)
EP 2 10 MIFTA Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.9.3 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

EP 1 10 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia, termasuk proses untuk menyatakan jika regen tidak tersedia. (R)
MIFTA
EP 2 10 Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O,W)
Jumlah 20 0.00%
 SKOR
KRITERIA SKOR PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA / ANALISIS
Maksimal

Kriteria 3.9.4 Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan dan disertakan dalam laporan hasil
EP 1 10
MIFTA pemeriksaan laboratorium. (R. D)
EP 2 10 Nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara berkala dan direvisi jika diperlukan. (D,W)
Jumlah 20 0.00%

Standar 3.10 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Obat, dan bahan medis habis pakai tersedia dan dikelola sesuai ketentuan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria 3.10.1 Berbagai jenis obat dan bahan medis habis pakai yang sesuai dengan kebutuhan tersedia

EP 1 10 Ditetapkan Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di Puskesmas. (R)

EP 2 10 Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai berdasarkan kebutuhan pelayanan. (R)
EP 3 10 Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. (D,O,W)
ADE
EP 4 10 Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat. (O)
EP 5 10 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)
EP 6 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium Puskesmas. (D,W)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.10.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur

Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang berhak memberikan resep dan petugas yang berhak memberikan obat termasuk penggunaan obat pasien rawat
EP 1 10
inap yang dibawa sendiri oleh pasien. (R)
EP 2 10 ATIK Peresepan, penyiapan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota.
EP 3 10
(D, W)
Jumlah 30 0.00%

Kriteria 3.10.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/ rusak/out of date/substitusi
EP 1 10 Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai dengan persyaratan tersebut. (R,D,O,W)
EP 2 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa/ rusak/ ditarik dari peredaran. (R)
EP 3 10 Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas: nama, dosis, waktu, cara pemakaian obat, dan tanggal kadaluwarsa.(O,W)
ADE
Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat, kemungkinan efek samping dan efek yang tidak diharapkan, serta petunjuk penyimpanan obat di
EP 4 10
rumah dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.(O,W)
EP 5 10 Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.(D,W)
Jumlah 50 0.00%

Kriteria 3.10.4 Dilakukan dokumentasi dalam rekam medis tentang efek obat dan efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek obat, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat. (R)
ADE
EP 2 10 Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti serta didokumentasikan dalam rekam medis. (D)
Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.10.5 Obat-obatan emergensi tersedia, dipantau dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan pengelolaan obat emergensi. (R)

ATIK Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti
EP 2 10
tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluwarsa. (O, D, W)
Jumlah 20 0.00%

Standar 3.11
Pelayanan Radiodiagnostik dilaksanakan sesuai peraturan perundangan.

Kriteria 3.11.1 Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, peraturan perundangan yang berlaku.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan radiodiagnostik sebagaimana dimaksud pada pokok pikiran. (D, O, W)
SARANA
TIDAK
EP 2 10 TERSEDIA Pelayanan radiodiagnostik dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)

Jumlah 20 0.00%

Kriteria 3.11.2 Staf yang kompeten dan memiliki wewenang melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
EP 1 10 SARANA Kepala Puskesmas menetapkan tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan.(R)
EP 2 10 TIDAK Pemeriksaan radiodiagnostik, interpretasi hasil, dan pelaporan hasil pemeriksaan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan (D,W)
EP 3 10 TERSEDIA Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dipantau dan ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah 20 0.00%
 SKOR
KRITERIA SKOR PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA / ANALISIS
Maksimal
Standar 3.12
Audit Klinis dilakukan sesuai dengan peraturan perundangan Audit Klinis dilakukan untuk meningkatkan mutu dan luaran klinis menjadi penilaian kesesuaian terhadap panduan dan prosedur pelayanan klinis.

Kriteria 3.12.1 Dilakukan audit klinis secara periodik untuk mengevaluasi kesesuaian penyelenggaraan asuhan dengan panduan dan prosedur praktik klinis
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan, prosedur audit klinis (R)
EP 2 10 Ditetapkan tim audit klinis yang bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan klinis (R)
dr.RUDI
EP 3 10 Dilakukan audit klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
EP 4 10 Ada bukti Dinas Kesehatan menindaklanjuti laporan kematian ibu dan/ atau kematian perinatal dalam bentuk pertemuan AMP. (D,W)
Jumlah 40 0.00%

HASIL AKHIR
TOTAL SCORE
EP

TOTAL SCORE
NILAI MAX

CAPAIAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
 APA YANG HARUS DIKERJAKAN

inis.
 POKJA UKP

No Kriteria E.P TENTANG PJ INTEGRASI KET

1 3.1.1 4 Hak dan kewajiban pasien Yuhana
2 3.1.2 4 Persetujuan umum dan tindakan Lutfi
3 3.2.1 3 Pendaftaran dilakukan dengan efektif dan efisien Lutfi
4 3.2.2 2 Identifikasi pasien berkebutuhan khusus Yuhana
5 3.2.3 3 Pelaksanaan Triase Agung
6 3.3.1 5 Kajian awal pasien Wirawan
Diagnosis dan rencana asuhan dilakukan oleh tim antar
7 3.3.2 5 Sri.K
profesi
Prosedur dan tindakan untuk pasien gawat darurat atau
8 3.3.3 3 Adit
beresiko tinggi
9 3.3.4 2 Rencana Asuhan klinis memperhatikan kebutuhan pasien Badar
10 3.3.5 3 Asuhan pasien dilakukan oleh tenaga sesuai kompetensi Susi
11 3.3.6 3 Pelaksanaan Asuhan Terpadu sesuai standar pelayanan dr. Rudi
kebijakan dan prosedur pemberian obat atau cairan
12 3.3.7 2 Vita
intravena
13 3.3.8 3 Edukasi dan Pendekatan komunikatif pasien Vita
14 3.4.1 4 Standar pelayanan anestesi lokal Erna
15 3.4.2 5 Standar pelayanan bedah Erna
PJ. Konseling / PJ.
16 3.5.1 5 Rencana asuhan gizi pasien Eni & Lianita
Gizi
17 3.6.1 4 Prosedur pemulangan dan tindak lanjut pasien Rini
18 3.7.1 6 Kebijakan dan prosedur rujukan Yudha
Memantau kondisi pasien selama proses rujukan, dan
19 3.7.2 4 memberikan resume tertulis kepada fasilitas penerima Sri.K
rujukan.
20 3.7.3 3 Tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL Tiko
Manajemen data
Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur,
21 3.8.1 2 Dian Ayu informasi puskesmas
simbol, dan istilah yang dipakai
(Pokja ADMEN)
Manajemen data
Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan
22 3.8.2 2 Dian Ayu informasi puskesmas
dan tanggung jawab pekerjaan
(Pokja ADMEN)
Sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas
23 3.8.3 4 Dian Ayu
di dalam rekam medis
Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan
24 3.8.4 3 Dian Ayu
pemrosesan rekam medis
Kebijakan, jenis-jenis, dan prosedur pemeriksaan
25 3.9.1 4 Mifta
laboratorium.
26 3.9.2 2 waktu pemeriksaan laboratorium Mifta
Reagensia esensial dan bahan lain selalu tersedia dan
27 3.9.3 2 Mifta
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

28 3.9.4 2 Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan laboratorium Mifta

29 3.10.1 6 Obat dan bahan medis habis pakai tersedia Ade

kebijakan dan prosedur peresepan, pemesanan dan
30 3.10.2 3 Atik
pengelolaan obat
Kebersihan dan keamanan penyimpanan, penyiapan, dan
31 3.10.3 5 penyampaian obat serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/ Ade
rusak/out of date/substitusi
Dokumentasi dalam rekam medis tentang efek samping
32 3.10.4 2 Ade
obat yang diresepkan atau riwayat alergi obat
33 3.10.5 2 Pemantauan dan penyediaan obat-obatan emergensi Atik
34 3.11.1 2 Pelayanan radiodiagnostik Tidak tersedia sarana
Staf yang kompeten pemeriksaan radiodiagnostik,
35 3.11.2 3 Tidak tersedia sarana
interpretasi hasil, dan laporan hasil pemeriksaan
Dilakukan audit klinis secara periodik untuk mengevaluasi
36 3.12.1 4 kesesuaian penyelenggaraan asuhan dengan panduan dan dr. Rudi
prosedur praktik klinis
Total 121

Tugas Lain

NAMA Kriteria EP
YUHANA 2 6
LUTFI 2 7
DIAN AYU 4 11
RINI 1 4
SRI. K 2 9
WIRAWAN 1 5
ADE 3 13
ATIK 2 5
MIFTA 4 10
TIKO 1 3
YUDHA 1 6
ADIT 1 3
AGUNG 1 3
BADAR 1 2
dr.RUDI 2 7
SUSI 1 3
ERNA 2 9
VITA 2 5
ENI DAN LIANITA 1 5
Tidak ada sarana 2 5
TOTAL 36 121