SIAP 2019

Bab 3 . Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan

Penunjang (UKPP)

Standar

3.1. Hak dan Kewajiban.

Hak dan Kewajiban Pasien diperhatikan dan dipenuhi oleh

penyelenggara pelayanan kesehatan.

Kriteria

3.1.1. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan

dan diinformasikan pada saat pendaftaran (Lihat juga UKPP : 3.2.1;

3.3.6 dan 3.6.2)

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyampaian hak dan kewajiban

pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa

yang dipahami oleh pasien dan/keluarga (R)

2. Hak dan kewajiban pasien diinformasikan selama proses pendaftaran

dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

sesuai regulasi. (D, O, W, S)

Kriteria

3.1.2. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai

kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan. (lihat juga

UKPPBP : 3.2.1; 3.3.6

Elemen Penilaian:

1. Pemberi asuhan memperhatikan hak pasien/keluarga termasuk tata

nilai dan kepercayaan pasien selama proses asuhan. (O,W)

2. Privasi pasien dan kebutuhan pasien akan privasi diidentifikasi dan

SIAP 2019
diperhatikan pada waktu melakukan anamnesis, pemeriksaan,

pelaksanaan asuhan, pemberian tindakan, dan

transportasi/pemindahan pasien. (D, O,W)

3. Pasien dimotivasi untuk berpartisipasi dalam proses asuhan. (O,W)

4. Pemberi asuhan melakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)

5. Pasien diberi informasi tentang proses untuk menyampaikan keluhan

pasien/keluarga pasien (D,O,W)

6. Keluhan pasien diidentifikasi, dievaluasi dan ditindaklanjuti. (D,O,W)

Kriteria

3.1.3. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan

bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur informed consent. (R)

2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

sebelum memberikan persetujuan atau penolakan termasuk

konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)

3. Pelaksanaan informed consent dan general consent

didokumentasikan. (D)

Standar

3.2. Proses Pendaftaran Pasien dilaksanakan dengan memperhatikan

kebutuhan pelanggan dan keselamatan pasien.

Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan

didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

SIAP 2019
Kriteria

3.2.1. Pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan

kebutuhan pelanggan, informasi tentang pendaftaran dan fasilitas

rujukan tersedia pada waktu pendaftaran.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)

2. Tersedia bagan alur pendaftaran yang dapat diakses oleh pelanggan.

(D, O, W)

3. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, prosedur

dan alur pelayanan yang efisien, jadwal pelayanan dan informasi lain

tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh pelanggan serta

tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk menjamin

kesinambungan pelayanan klinis (D, O, W)

4. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

dengan memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pendaftaran (D.W)

Kriteria

3.2.2. Pasien dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus

diidentifikasi dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis

yang optimal.

Elemen penilaian:

1. Pimpinan dan staf Puskesmas melakukan identifikasi jenis-jenis

pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus. (D)

2. Disusun rencana tindak lanjut untuk mengatasi keterbatasan,

kendala, dan kebutuhan khusus yang lain pada pasien dengan

SIAP 2019
kebutuhan khusus. (D)

3. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau

berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (O,S)

Kriteria

3.2.3. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai

bentuk pelaksanaan triase.

Elemen penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur tentang pelaksanaan

proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan

gawat darurat. (R)

2. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratannya seperti yang

tercantum di pokok pikiran. (D,O,S)

3. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan

dipastikan dapat diterima di FKRTL (D,O)

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan triase (D.W)

Standar

3.3. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan

dilaksanakan secara paripurna.

Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana

dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional

dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk

menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan

pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang

disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, sesuai peraturan yang

SIAP 2019
berlaku

Kriteria

3.3.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai

kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara

kolaboratif antar praktisi klinis. (R)

2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai

kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup

pelayanan medis, penunjang medis, keperawatan/kebidanan, dan

pelayanan klinis yang lain. (R)

3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada

standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk

penyusunan rencana asuhan, koordinasi dalam pemberian asuhan,

dan rencana pemulangan. (D, O, W)

4. Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan

rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D, W)

Kriteria

3.3.2. Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang

profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis

medis dan diagnosis keperawatan/ kebidanan.

Elemen Penilaian:

1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam

SIAP 2019
medis. (R,D,O)

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika

diperlukan penanganan secara tim. (R,D,O)

3. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan kewenangan tertulis kepada perawat dan/

atau bidan untuk melakukan kajian awal medis. (R,D)

4. Perawat atau bidan yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan untuk melakukan kajian medis dan pemberian asuhan

medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (D)

Kriteria

3.3.3. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana asuhan

baik asuhan klinis maupun asuhan terpadu jika pasien

membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan

terpadu (R)

2. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun

sesuai dengan kebutuhan pasien dan kebijakan serta prosedur yang

ditetapkan (D)

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan tenaga kesehatan

terhadap kebijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan klinis

dan/ atau rencana asuhan terpadu. (D)

Kriteria

3.3.4. Standar Pelayanan Klinis dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan

asuhan klinis.
SIAP 2019

Elemen Penilaian:

1. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis yang

disusun berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan.

(R)

2. Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis digunakan

sebagai acuan dalam penyusunan rencana asuhan dan pelaksanaan

asuhan pasien. (D, O, W)

Kriteria

3.3.5. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/ atau berisiko

tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Elemen Penilaian:

1. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko

tinggi yang sering terjadi.(D)

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat

darurat (emergensi), pasien berisiko tinggi yang mudah diakses oleh

petugas. (R)

3. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/ atau berisiko

tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur

yang ditetapkan (O, W)

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

penanganan pasien gawat darurat (D.W)

Kriteria

3.3.6. Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien dengan

memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan

SIAP 2019
tata nilai budaya pasien.

Elemen Penilaian:

1. Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan melibatkan setiap

pasien dalam menyusun rencana asuhan termasuk

pendidikan/penyuluhan pasien (D,O)

2. Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana asuhan dan

diinformasikan kepada pasien. (D)

Kriteria

3.3.7. Asuhan diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan

kejelasan rincian kewenangan yang sesuai dengan kewenangan yang

dimiliki.

Elemen Penilaian:

1. Asuhan medis diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung

jawab pelayanan (D, W)

2. Asuhan medis dan pelayanan penunjang dilakukan berdasar rencana

asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur pelayanan

medis, dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu, serta dicatat

dalam rekam medis pasien(D, W)

3. Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi klinis lain

diberikan oleh petugas yang kompeten, dan berdasar rencana

asuhan dan panduan praktik klinis/prosedur pelayanan klinis (D)

4. Asuhan medis, Asuhan keperawatan/kebidanan dan asuhan praktisi

klinis lain dan perkembangan kondisi pasien serta perbaikan

kemajuan pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis pasien (D)

SIAP 2019

Kriteria

3.3.8. Pelaksanaan asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter dan

dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan terpadu, yang disusun

untuk memenuhi kebutuhan pasien dan dilaksanakan sesuai dengan

standar pelayanan.

Elemen Penilaian:

1. Dokter yang bertanggungjawab terhadap pasien melakukan

koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu. (D)

2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratif oleh pemberi

asuhan sesuai dengan rencana asuhan terpadu dan prosedur

pelayanan klinis dan dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi.

(D)

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan terhadap

pelaksanaan asuhan terpadu dan kemajuan kondisi pasien. (D)

Kriteria

3.3.9. Penyiapan, penggunaan, dan pemberian obat dan/ atau cairan

intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyiapan, penggunaan dan

pemberian obat/cairan intravena (R)

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur (D)

SIAP 2019

Kriteria

3.3.10. Pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan pendekatan

yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/ pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga. (R)

2. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan

keluarga dengan metoda yang dapat dipahami oleh pasien dan

keluarga. (D,O)

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien agar mereka

dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami

konsekuensi layanan yang diberikan.(D)

Standar

3.4. Pelayanan anastesi lokal dan pembedahan minor di Puskesmas

dilaksanakan sesuai standar.

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan pembedahan minor untuk

memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria

3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan memenuhi

standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan

peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.

SIAP 2019
Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokal sesuai

kebutuhan di Puskesmas (R)

2. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

kompeten sesuai dengan kebijakan. (D, O, W)

3. Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian

anestesi lokal oleh petugas melakukan anestesi lokal dan dicatat

dalam rekam medis pasien (D)

4. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis

pasien.(D)

Kriteria

3.4.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan

memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,

dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan sesuai

kebutuhan di Puskesmas (R)

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana asuhan

pembedahan.(D)

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif

kepada pasien/keluarga pasien.(D)

4. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis.(D)

5. Status fisiologi pasien dipantau terus menerus selama dan segera

setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. (D,O)

SIAP 2019

Standar

3.5. Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan kebutuhan

pasien dan ketentuan peraturan perundangan.

Pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan status

gizi pasien secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur,

budaya dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien

berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

Kriteria

3.5.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi

pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian

1. Tersedia kebijakan, pedoman asuhan gizi dan prosedur asuhan gizi.

(R)

2. Dilakukan kajian kebutuhan gizi, untuk menentukan status gizi

pasien dan menu makanan (D)

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan

pasien, bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan

yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien (D)

Kriteria

3.5.2. Pemberian makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten

dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian makanan pada pasien

SIAP 2019
sesuai dengan status gizi dan rencana asuhan gizi. (R)

2. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)

3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan. (D, W)

4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit

pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut

menyediakan makanan bagi pasien. (D)

5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang diberikan kepada semua

pasien gizi. (D,W)

Standar

3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan

prosedur yang ditetapkan.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur

yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan

yang lain, rujukan dilakukan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien ke

sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang

jelas.

Kriteria

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk

kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan dan/ tindak lanjut

oleh dokter/dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan/ tindak

SIAP 2019
lanjut yang jelas. (R)

2. Pasien dan/ atau keluarga pasien mendapat penjelasan tentang

rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu dilakukan.

(D,O,W)

3. Dokter/dokter gigi menyusun rencana pemulangan dan rencana

tindak lanjut pasien. (D)

4. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan

rencana tindak lanjut yang disusun. (D)

5. Resume medis diberikan kepada pasien saat pemulangan. (D, O, W)

Standar

3.7 Rujukan.

Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang

bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

Kriteria

3.7.1 Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan yang jelas.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur rujukan. (R)

2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi

persetujuan untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang

lain (D)

3. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan

kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan.(D)

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk

SIAP 2019
menerima rujukan.(D)

5. Dilakukan tindakan stabilisasi sebelum pasien dirujuk sesuai kondisi

pasien, indikasi medis dan kemampuan dan kewenangan yang

dimiliki, agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan

dapat terjamin. (D,W)

6. Jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan rujukan,

pasien/keluarga pasien harus menyatakan secara tertulis penolakan

rujukan setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika

menolak rujukan, dan tanggung jawab mereka akibat menolak

rujukan, dan alternatif pelayanan yang mungkin dilakukan (D)

Kriteria

3.7.2 Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan

yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan Fasilitas

kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.

Elemen penilaian

1. Tersedia fasilitas transportasi untuk merujuk pasien sesuai standar.

(O)

2. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu

dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten dengan

memperhatikan kondisi pasien. (D)

3. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas

kesehatan penerima rujukan bersama pasien dan resume klinis

memuat kondisi pasien, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang

telah dilakukan serta kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut.

(D, O. W)
SIAP 2019
4. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

lengkap (SBAR) kepada petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan

secara langsung. (D)

Kriteria

3.7.3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemberian asuhan pasien rujuk

balik dari FKRTL. (R)

2. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian

ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari

FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

3. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak

lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Kriteria

3.7.4 Dilakukan audit klinis secara periodik untuk mengevaluasi

kesesuaian penyelenggaraan asuhan dengan panduan dan prosedur

praktik klinis.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan, pedoman, dan, prosedur audit klinis (R)

2. Ditetapkan tim audit klinis yang bertanggungjawab terhadap mutu

pelayanan klinis (R)

3. Dilakukan audit klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur yang

ditetapkan. (D, W)
SIAP 2019
4. Ada bukti Dinas Kesehatan menindaklanjuti laporan kematian ibu

dalam bentuk pertemuan AMP. (D,W)

Standar

3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis.

Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data

dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan

pasien, dan dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan,

manajemen dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses

terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, sesuai

peraturan perundangan. (Lihat juga KMP : 1.6.11)

Kriteria

3.8.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah
yang dipakai.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode

klasifikasi tindakan, terminologi lain, singkatan-singkatan yang boleh

dan tidak boleh digunakan dalam pelayanan klinis. (R)

2. Kode klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain,

dan singkatan digunakan dalam pelayanan klinis sesuai dengan yang

ditetapkan. (D)

Kriteria

3.8.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan

tanggung jawab pekerjaan.

SIAP 2019

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan, prosedur dan hak akses petugas terhadap

informasi medis dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab

petugas, kerahasiaan dan keamanan informasi (R)

2. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur (D, O, W)

Kriteria

3.8.3 Adanya sistem pengisian informasi klinis secara lengkap dan jelas

didalam rekam medis.

Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengisian rekam medis

mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas

asuhan yang diberikan (R, D)

2. Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi dan atau

Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan

perseorangan (D, O, W)

3. Koreksi dan penambahan data pada Rekam Medis dilakukan sesuai

dengan peraturan yang berlaku (D, O, W)

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kelengkapan isi

rekam medis (D, W)

Kriteria

3.8.4 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis dengan kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan

SIAP 2019
peraturan perundang-undangan. (R)

2. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan

metode identifikasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang

ditetapkan. (D, W)

3. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi dilakukan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

Standar

3.9 Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundangan.

Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi

Kebutuhan Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Peraturan

Perundangan yang Berlaku.

Kriteria

3.9.1 Ditetapkan Kebijakan, jenis-jenis dan prosedur pemeriksaan

Laboratorium.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan, prosedur, dan jenis-jenis pelayanan

laboratorium di Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan

kemampuan Puskesmas (R)

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang

kompeten (R. D. O)

3. Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan

laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas (D, O)

SIAP 2019
Kriteria:

3.9.2 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan.

Elemen Penilaian:

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium. (R)

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu

pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)

Kriteria:

3.9.3 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu

tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,

termasuk proses untuk menyatakan jika regen tidak tersedia. (R)

2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O,W)

Kriteria:

3.9.4 Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan yang

digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium.

Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan dan

disertakan dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R. D)

2. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara

berkala dan direvisi jika diperlukan. (D,W)

SIAP 2019
Kriteria

3.9.5 Pemantapan mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi

untuk setiap pemeriksaan laboratorium.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan

laboratorium (R)

2. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan

jika terjadi penyimpangan (D,O,W)

Standar

3.10 Manajemen obat dan bahan medis habis pakai dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Obat, dan bahan medis habis pakai tersedia dan dikelola sesuai

ketentuan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria

3.10.1 Berbagai jenis obat dan bahan medis habis pakai yang sesuai dengan

kebutuhan tersedia.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur Pelayanan Farmasi di

Puskesmas. (R)

2. Disusun rencana kebutuhan obat dan bahan medis habis pakai

berdasarkan kebutuhan pelayanan. (R)

3. Dilakukan pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan obat sesuai

dengan ketentuan peraturan perundangan. (D,O,W)

4. Tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam seminggu dan

SIAP 2019
24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat.

(O)

5. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas.(D)

6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dan

ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium Puskesmas.

(D,W)

Kriteria

3.10.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan

prosedur.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan tentang petugas yang berhak memberikan

resep dan petugas yang berhak memberikan obat termasuk

penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien.

(R)

2. Peresepan dan pemberian obat dilakukan sesuai dengan kebijakan

dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi pengawasan

penggunaan dan pengelolaan obat yang dilakukan oleh Dinas

Kesehatan daerah Kabupaten/Kota. (D, W)

Kriteria

3.10.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,

penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta

penatalaksanaan obat kedaluwarsa/ rusak/out of date/substitusi.

SIAP 2019
Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan persyaratan penyimpanan obat dan dilaksanakan sesuai

dengan persyaratan tersebut. (R,D,O,W)

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan obat yang

kadaluarsa/ rusak/ ditarik dari peredaran. (R)

3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas:

nama, dosis, waktu, cara pemakaian obat, dan tanggal

kadaluwarsa.(O,W)

4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat,

kemungkinan efek samping dan efek yang tidak diharapkan, serta

petunjuk penyimpanan obat di rumah dengan bahasa yang dapat

dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.(O,W)

5. Obat kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.(D,W)

Kriteria

3.10.4 Dilakukan dokumentasi dalam rekam medis tentang efek obat dan

efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang

diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu.

Elemen Penilaian:

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau efek

obat, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat. (R)

2. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi ditindak lanjuti

serta didokumentasikan dalam rekam medis. (D)

Kriteria

3.10.5 Obat-obatan emergensi tersedia, dipantau dan aman bilamana

SIAP 2019
disimpan di luar farmasi.

Elemen Penilaian

1. Ditetapkan kebijakan pengelolaan obat emergensi. (R)

2. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau

dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat

emergensi. (O)

3. Obat emergensi dipantau dan diganti secara tepat waktu sesuai

kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau

rusak atau ditarik dari peredaran. (D,W)