BAB III.
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
STANDAR
3.1 Penyelenggaraan
pelayanan klinis mulai dari
proses penerimaan pasien
sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan
mutu pelayanan.
3.2 Pengkajian, Rencana
Asuhan, dan Pemberian
Asuhan dilaksanakan secara
paripurna
KRITERIA
3.1.1 Penyelenggaraan
pelayanan klinis mulai dari
penerimaan dilaksanakan
dengan efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
3.2.1 Penapisan (skrining) dan
proses kajian awal dilakukan
secara paripurna dan mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga dan mencegah
penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan
rencana asuhan medis,
keperawatan, dan asuhan klinis
yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien, dan
berpedoman pada panduan
praktik klinis.
No urut ELEMEN PENILAIAN
1 Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas,
mudah dipahami dan
mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan, alur
dan proses pendaftaran,
alur dan proses
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas
perawatan/rawat inap
(D,W)
Pendaftaran dilakukan
sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien (R,
O, W, S)
2 10
Persetujuan umum
diminta saat pertama kali
3 pasien masuk rawat jalan
dan setiap kali rawat
inanp (D,W)
Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
4 sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan (informed
consent) termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut. (D)
Tersedia kebijakan
dannprosedur yang
mengatur identifikasi dan
5 pemenuhan kebutuhan
pasien dengan resiko,
kendala dan kebutuhan
khusus.
Dilakukan penapisan
(skrining) dan pengkajian
awal secara paripurna
oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi
1 secara paripurna, meliputi : Pengkajian.
kebutuhan pelayanan
sesuai panduan praktik
klinis, termasuk
penanganan nyeri dan
dicatat dalam rekam
medis. (R,D,O,W)
Dalam keadaan tertentu
jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat
dan/ atau bidan yang
2 telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan.
(R,D)
Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan
3 dimonitor, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan
pasian (D,W)
Asuhan Pasien/Klinis, tdd :
Asuhan Medis (Dr 7 Drg)
Asuhan Ceridian
Asuhan Keperawatan
Asuhan Nutrisi/gizi
Asuhan Kefarmasian
Dilakukan asuhan pasien
Asuhan Terpadu
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis
4 dan/atau prosedur-
prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)
DATA, INFORMASI DAN
DOKUMEN EKSTERNAL
1. UU 44/2009 Ttg RS SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Pasal 29, 30, 31, 32 Pendaftaran Pasien.
(Hak dan kewajiban Panduan Pendaftaran Pasien.
disesuaikan dgn kondisi SOP Pendaftaran Pasien.
Pusk)
2. PMK 290/2008 Ttg
Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Kajian pasien merupakan
proses yg
berkesinambungan dan
dinamis, (utk pasien rawat
jalan/rawat inap), utk
memperoleh data S-O-A-P .
Proses kajian pasien tdd :
Kajian Awal ;
hanya dapat dilakukan oleh
nakes sesuai wewenang
klinis.
dilakukan saat pasien
pertama kali diterima
(dilakukan 1 kali), dilakukan 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
status fisis/neurologi
/mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan,
riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen risiko jatuh,
asesmen fungsional (gangg
fungsi tubh), asesmen risiko
gizi, kebutuhan edukasi, dan
renc pemulangan (discharge
planning)
Kajian Ulang ; dilakukan
tiap X pasien datang,
berkesinambungan,
dinamis.
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Pelimpahan Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan Wewenang
Klinis.
DOKUMEN REGULASI DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
0 10 Asop, Kamelia D,
Lista dan Hj.
Yuniawati A
Koordinasi dg Admen
Asop, Kamelia D,
Lista dan H. Yuniawati
Bukti : A
Media informasi (spanduk dll) ttg hak
dan kewajiban, yg diletakkan di t4
strategis.
Penyampaian informasi ttg hak dan
kewajiban pasien/ kelg dan petugas,
melalui
10
:
Media informasi(leaflet, dll)
Pertemuan
Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
Asop, Kamelia D,
Lista dan H. Yuniawati
A
0 10 Print contoh GC
Asop, Kamelia D,
Lista dan H. Yuniawati
A
1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak
dan kewajiban, yg diletakkan di tempat
strategis.
2.P enyampaian informasi ttg hak dan
kewajiban pasien/ kelg dan petugas,
melalui : 0 10 Print contoh IC
Media informasi(leaflet, dll)
Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
Asop, Kamelia D,
Lista dan H. Yuniawati
A
10 5 Koordinasi dg Admen
Machyudin,
Darulhayati dan
Tarsih
5 10
2. SOP Pengkajian
Machyudin,
Darulhayati dan
Tarsih
(Pada keadaan tertentu) Bukti :
Dilakukan pelimpahan wewenang klinis
tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang
Belum ada Bukti Pelimpahan
telah mengikuti pelatihan, untuk 0 10
wewenang
melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
Machyudin,
Darulhayati dan
Telaah RM : Tarsih
Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P-E)
- Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
0 10 Belum ada Bukti Dokumen
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
Machyudin,
Darulhayati dan
Tarsih
Telaah RM :
Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P-E)
- Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
0 10 Belum ada Bukti Dokumen
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution

STANDAR
3.3 Pelayanan gawat darurat
dilaksanakan dengan segera
sebagai prioritas pelayanan
3.4 Pelayanan anastesi lokal
dan tindakan di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar
3.5 Terapi gizi dilakukan
sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
KRITERIA
3.3.1 Pasien gawat darurat
diberikan prioritas untuk asesmen
dan pelayanan sesegera
mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase. Prosedur
penanganan pasien gawat
darurat disususn berdasarkan
panduan praktek klinis untuk
penanganan pasien gawat
darurat dengan referensi yang
dapat dipertanggungjawabkan
3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di
Puskesmas dilaksanakan sesuai
standar dan peraturan
perundang-undangan yang
berlaku.
3.5.1 Pemberian terapi
makanan dan terapi gizi sesuai
dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan
klinis tersedia secara reguler.
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA, INFORMASI DAN DOKUMEN REGULASI DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
Machyudin,
Darulhayati dan
Dilakukan Tarsih
Telaah RM :
penyuluhan/pendidikan
Bukti dilakukan penyuluhan/ pendidikan
kesehatan dan evaluasi
kesehatan bagi pasien dan keluarga dgn
serta tindaklanjut bagi
metode yg dpt dipahami oleh pasien dan
5 pasien dan keluarga 0 10 Belum ada Bukti Dokumen
kelg.
dengan metode yang
Bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
dapat dipahami oleh
penyuluhan/pendidikan.
pasien dan keluarga.
(D,O)
Pasien diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase Omardani, Maryanto
1 0 10 Belum ada Bukti Dokumen
sesuai dengan kebijakan, dan Rushman
pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)
Pasien gawat darurat 1.SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
yang perlu dirujuk ke Pelayanan Kegawatdaruratan.
FKRTL, diperiksa dan 2 SOP Pelayanan Telaah RM Pasien Gawat Darurat :
dilakukan stabilisasi Dokumen Regulasi Kegawatdaruratan, Telaah RM Bukti :
terlebih dahulu sesuai Eksternal : Pasien Gawat Darurat : Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
Omardani, Maryanto
2 kemampuan Puskesmas PMK 47/2019 Ttg Bukti : stabilisasi, 0 10 Belum ada Bukti Dokumen
dan Rushman
dan dipastikan dapat Pelayanan Seblm dirujuk ke FKRTL , hubungi FKRTL, utk pastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai Kegawatdaruratan dilakukan : diterima.
dengan kebijakan, stabilisasi,
pedoman dan prosedur hubungi FKRTL, utk pastikan
yang ditetapkan. (D,O) dapat diterima.
SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Ada bukti Pelayanan anestesi lokal
Pelayanan Anestesi Lokal. dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
SOP Pelayanan Anestesi kompeten
Lokal.Telaah RM Pasien Dgn sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Anestesi Lokal : di berkas Rekam Medis
Bukti pelayanan anestesi lokal
dilakukan oleh tenaga kesehatan
Pelaksanaan lokal anestesi yang kompeten sesuai dengan
harus memenuhi standar kebijakan dan prosedur
dan peraturan perundangan
yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur
memuat:
a) penyusunan rencana
Pelayanan anestesi lokal termasuk identifikasi
dilakukan oleh tenaga perbedaan antara dewasa, Maryani, Deka dan
1 kesehatan yang kompeten geriatri dan anak atau 10 10 contoh dokumen th 2022
Siti Aminah
sesuai dengan kebijakan pertimbangan khusus
dan prosedur . (D, O, W) b) dokumentasi yg
diperlukan utk dpt bekerja
dan berkomunikasi efektif.
c) persyaratan persetujuan
khusus
d) kualifikasi, kompetensi,
dan keterampilan petugas
pelaksana
e) ketersediaan dan
penggunaan peralatan
anestesi
f) teknik melakukan anestesi
lokal
g) frekuensi dan jenis
bantuan resusitasi jika
diperlukan
h) tata laksana pemberian
bantuan resusitasi yang
tepat
Jenis, dosis dan teknik i) tata laksana terhadap Dalam berkas RM tersedia laporan
anestesi lokal dan komplikasi tindakan anestesi dengan Jenis, dosis
pemantauan status bantuan hidup dasar dan teknik
fisiologi pasien selama anestesi lokal dan pemantauan status Maryani, Deka dan
2 10 10 contoh dokumen th 2022
pemberian anestesi lokal fisiologi pengguna layanan selama Siti Aminah
oleh petugas dan dicatat pemberian
dalam rekam medis anestesi lokal oleh petugas
pasien (D)
Makanan perlu disediakan
secara regular, sesuai
dengan rencana asuhan,
umur, budaya, dan bila
dimungkinkan pilihan menu.
Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
Setiap orang harus
mengonsumsi makanan
sesuai dengan standar
Telaah RM Pasien Dgn Asuhan
Angka Kecukupan Gizi,
Disusun rencana asuhan Gizi
gizi berdasar kajian Ada rencana asuhan gizi
Pemberian makanan kpd
kebutuhan gizi pada berdasar kajian kebutuhan gizi
1 pasien di Puskesmas sesuai 0 10 Tidak ada ahli gizi
pasien sesuai dengan pada pasien sesuai dengan
PAGT, yang tercantum dlm
kondisi kesehatan dan kondisi kesehatan dan kebutuhan
Pedoman Pelayanan Gizi di
kebutuhan pasien. (D) pasien.
Puskesmas.
(Ada S-O-A-P Gizi)
Bila keluarga pasien atau
pihak lain menyediakan
makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang
makanan yang
dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan,
termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan
makanan.
Makanan disiapkan dan
disimpan dengancara
yang baku untuk
2 0 10 Tidak ada ahli gizi
mengurangi resiko
kontaminasi dan
pembusukan (D,W)
Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
Distribusi dan pemberian
3 jadwal dan pemesanan 0 10 Tidak ada ahli gizi
makanan dilakukan sesuai jadwal
dan didokumentasikan.
dan pemesanan
(D, W)
Pasien dan/ atau keluarga
diberi edukasi tentang Ada catatan : pasien dan/ atau
pembatasan diit pasien kelg diberi edukasi ttg
4 dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan 0 10 Tidak ada ahli gizi
makanan, bila keluarga keamanan/kebersihan makanan,
ikut menyediakan bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D) makanan bagi pasien
Proses kolaboratif
digunakan untuk
merencanakan, Bukti proses kolaboratif untuk
5 0 10 Tidak ada ahli gizi
memberikan dan merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. memantau terapi gizi
(D,W)
 BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA, INFORMASI DAN DOKUMEN REGULASI DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
DOKUMEN EKSTERNAL

Respons pasien terhadap

terapi gizi dipantau dan
6 Ada catatan : pemantauan 0 10 Tidak ada ahli gizi
dicatat dalam rekam
respons pasien thd terapi gizi.
medisnya. (D)

Resume Medis berisikan :

a) Riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik
b) Indikasi pasien rawat
inap, diagnosis dan
kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan
terapi yang telah diberikan
d) Obat yang sudah
Dokter/dokter gigi, diberikan dan obat untuk
perawat/bidan, dan pulang 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
pemberi asuhan yang lain e) Kondisi kesehatan pasien Pemulangan dan Tindak Lanjut.
3.6 Pemulangan dan tindak 3.6.1 Pemulangan dan tindak
melaksanakan Instruksi tindak lanjut dan Memuat a.l. kriteria pemulangan
lanjut pasien dilakukan lanjut pasien yang bertujuan Hendra, Lia Bahria
1 pemulangan, rujukan dan dijelaskan kepada pasien, 2. SOP Pemulangan dan Tindak 0 10 Tidak ada Contoh Dokumen
sesuai dengan prosedur untuk kelangsungan layanan dan Sri Wahyuni
asuhan tindak lanjut termasuk nomor kontak yg Lanjut.Telaah RM :
yang ditetapkan dipandu oleh prosedur yang baku
sesuai dengan rencana dpt dihubungi dlm situasi Pemulangan dan tindak lanjut
yang disusun dan kriteria darurat. sewsuai rencana dan kriteria
pemulangan. (D)
Resume Medis yang
diberikan kepada pasien
saat pulang dari rawat inap
terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat
penyakit dan pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau
anjuran

Resume Medis yang

Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak
2 yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan.
(D, O, W)
diberikan kepada pasien
saat pulang dari rawat inap
terdiri dari :
data umum pasien
anamnesis (riwayat penyakit
dan pengobatan)
pemeriksaan
terapi, tindakan dan atau
anjuran
Telaah RM :
Ada catatan pemberian
penjelasan tentang rencana
pemulangan dan tindak lanjut
yang perlu dilakukan.
Resume Medis yang diberikan kepada
pasien saat pulang dari rawat inap
terdiri dari :
data umum pasien
Hendra, Lia Bahria
anamnesis (riwayat penyakit dan 0 10 Tidak ada Contoh Dokumen
dan Nurhayati
pengobatan)
pemeriksaan
terapi, tindakan dan atau anjuran

Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM : Selama proses rujukan pasien secara

3.7.1.Pelaksanaan rujukan
dilakukan sesuai dengan
ketentuan kebijakan dan
3.7 Rujukan
prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang- undangan.
Ada catatan pemberian langsung, pemberi asuhan yang
penjelasan tentang rencana kompeten terus memantau kondisi
pemulangan dan tindak lanjut pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
Komunikasi dilakukan untuk yang perlu dilakukan rujukan diberi resume tertulis mengenai
memastikan kemampuan kondisi klinis pasien dan tindakan yang
dan ketersediaan pelayanan telah dilakukan (Format Surat
di FKRTL. Persetujuan Rujukan)
Pasien yang akan dirujuk
dilakukan stabilisasi sesuai
dengan standar rujuka.
Pasien/keluarga pasien
Pasien/kelg mempunyai hak
memperoleh informasi
untuk memperoleh informasi
rujukan dan memberi
tentang rencana rujukan.
persetujuan untuk
Informasi yang perlu
dilakukan rujukan Sri Wahyuni, Putri
disampaikan kepada pasien
1 berdasarkan kebutuhan 0 10 Desy, Siti Badriah dan Tidak ada Contoh Dokumen
meliputi:
pasien dan kriteria rujukan Saran
alasan rujukan,
untuk menjamin
fasilitas kesehatan yang
kelangsungan layanan ke
dituju,
fasilitas kesehatan yang
lain (D, W)
Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan.

Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan Telaah RM :
tindakan stabilisasi pasien Ada catatan/bukti :
Format Cek List Persiapan Pasien
sebelum dirujuk sesuai Seblm dirujuk ke FKRTL , Sri Wahyuni, Putri
Rujukan, Format Monitoring Selama
2 kondisi pasien, indikasi dilakukan : 0 10 Desy, Siti Badriah dan Tidak ada Contoh Dokumen
Rujukan
medis dan kemampuan stabilisasi, Saran
dan wewenang yang hubungi FKRTL, utk pastikan
dimiliki agar keselamatan dapat diterima.
pasien selama
pelaksanaan rujukan
dapat terjamin. (D,W)

Pada saat serah terima di tempat

Dilakukan serah terima Telaah RM : rujukan, petugas yang mendampingi
pasien yang disertai Ada catatan Dilakukan serah pasien memberikan informasi secara Sri Wahyuni, Putri
3 dengan informasi yang terima pasien yang disertai lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien 0 10 Desy, Siti Badriah dan Tidak ada Contoh Dokumen
lengkap (SBAR) kepada dengan informasi yang lengkap kepada petugas penerima transfer Saran
petugas. (SBAR) kepada petugas. pasien. (Format Surat Rujukan)

Tersedia form kajian ulang kondisi medis

Komunikasi dilakukan untuk

memastikan kemampuan
dan ketersediaan pelayanan
di FKRTL.

Pasien yang akan dirujuk

dilakukan stabilisasi sesuai
dengan standar rujukan.

Dokter/dokter gigi Pasien/kelg mempunyai hak

3.7.2.Dilakukan tindak lanjut
terhadap rujukan balik dari
FKRTL
penangggung jawab
pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis
sebelum menindaklanjuti
1 umpan balik dari FKRTL
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
untuk memperoleh informasi
tentang rencana rujukan.
Informasi yang perlu
disampaikan kepada pasien
Herlang, Iin S dan dr.
meliputi: Idem 3.6.1 EP 1 0 10 Tidak ada Contoh Dokumen
Emy
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang
dituju,
Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani,
pilihan faskes rujukan

Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
Telaah RM :
pelayanan melakukan
Ada catatan dilakukan tindak Format catatan perkembangan pasien
tindak lanjut terhadap Herlang, Iin S dan dr.
2 lanjut terhadap rekomendasi yang terintegrasi 0 10 Tidak ada Contoh Dokumen
rekomendasi umpan balik Emy
umpan balik rujukan sesuai
rujukan sesuai dengan
dengan kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W)

STANDAR KRITERIA
3.8.1 'Tata kelola
penyelenggaraan rekam medis
3.8 Penyelenggaraan Rekam
dilakukan sesuai dengan
Medis
ketentuan peraturan perundang-
undangan
3.9 Penyelenggaraan
Pelayanan laboratorium 3.9.1 Pelayanan laboratorium
dilaksanakan sesuai dengan dikelola sesuai dengan kebijakan
ketentuan peraturan dan prosedur yang ditetapkan
perundang-undangan.
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
No urut ELEMEN PENILAIAN DATA, INFORMASI DAN DOKUMEN REGULASI DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
DOKUMEN EKSTERNAL
Monitoring dalam proses
Telaah RM :
rujukan balik harus di Tersedia form monitoring rujuk balik Herlang, Ahmad
3 Ada catatan monitoring proses 0 10 Tidak ada Contoh Dokumen
catat dalam form Jarudin dan dr. Emy
rujukan balik (Form monitoring)
monitoring. (D)
Form rekam medis dan kelengkapan
pengisian rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian kelengkapan
Penyelenggaraan Rekam rekam medis, berita acara pemusnahan
Medis dilakukan secara rekam medis, dsb
berurutan dari sejak pasien SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
masuk sampai pasien Pelayanan Rekam Medis.
pulang, dirujuk atau Mengatur, a.l. :
meninggal, meliputi kegiatan - bentuk RM, simbol dan
Penyelenggaraan rekam : singkatan.
medis yang meliputi a Registrasi pasien - registrasi pasien,
sampai dengan i termasuk Pendistribusian rekam pendistribusian RM, - isi rekam
riwayat alergi obat, medis medis dan pengisian info klinis, Asop, Kamelia D dan
1 10 10
dilakukan sesuai dengan Isi rekam medis dan - pengolahan data dan Lista
kebijakan dan prosedur pengisian informasi klinis pengkodean, penyimpanan
yang ditetapkan. (D, O, Pengolahan data dan rekam medis,
W) pengkodean pemusnahan rekam medis,
Klaim pembiayaan koreksi pengisian RM.
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam
Penjaminan mutu Medis
Pelepasan informasi SOP Pelayanan Rekam Medis.
kesehatan
Pemusnahan rekam medis
Bukti kelengkapan pengisian rekam
medis termasuk waktu, nama dan tanda
tangan PPA, bukti koreksi pengisian
1.Rekam Medis diisi rekam medis sesuai dengan SK dan
secara lengkap dan Telaah Rekam Medis : SOP
dengan tulisan yang (100 % populasi) :
terbaca serta harus diisi secara lengkap,
dibubuhi nama, waktu dan tulisan yang terbaca,
tanda tangan Dokter, dibubuhi nama, waktu dan tanda
Dokter Gigi dan atau tangan Dokter, Dokter Gigi dan
Tenaga Kesehatan yang atau Tenaga Kesehatan yang
Asop, Kamelia D dan
2 melaksanakan pelayanan melaksanakan pelayanan 10 10
Lista
kesehatan perseorangan, kesehatan perseorangan,
serta apabila ada apabila ada kesalahan dalam
kesalahan dalam melakukan pencatatan RM
melakukan pencatatan di dilakukan koreksi sesuai
rekam medis dilakukan ketentuan peraturan perundang-
koreksi sesuai ketentuan undangan
peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Form hasil pemeriksaan laboratorium
mencantumkan nilai normal dan nilai
Regulasi pelayanan rentang rujukan
laboratorium mengatur
tentang :
jenis2 pelayanan
laboratorium yang
disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan
kemampuan Puskesmas
waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
tinggi
Pelayanan Laboratorium.
Kepala Puskesmas proses permintaan,
2. SK Penetapan Jenis2
menetapkan nilai normal, pemeriksaan, penerimaan
Pemeriksaan Laboratorium, Nilai
rentang nilai rujukan untuk specimen, pengambilan,
Normal dan Rentang Nilai Lia Jamilah dan
1 setiap jenis pemeriksaan dan penyimpanan 0 10
Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Fauzan
yang disediakan, dan nilai specimen
Setiap Jenis Pemeriksaan
kritis pemeriksaan pelayanan pemeriksaan di
Laboratorium.
laboratorium. (R) luar jam kerja pada
3. SOP Pemeriksaan
Puskesmas rawat inap atau
Laboratorium.
puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja
proses pemeriksaan
laboratorium
kesehatan dan keselamatan
kerja dalam
pelayanan laboratorium
penggunaan alat pelindung
diri
pengelolaan reagen
Reagensia esensial dan
Bukti penyimpanan dan pelabelan
bahan lain tersedia sesuai
reagensia sesuai dengan regulasi
dengan jenis pelayanan SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk
(check list), bukti perhitungan
yang ditetapkan, Menyatakan Jika Reagens Tidak
kebutuhan reagensia termasuk buffer Lia Jamilah dan
2 pelabelan dan Tersedia, Daftar Reagens dan 0 10
stock, bukti pemesanan reagensia, Fauzan
penyimpanannya, Bahan Lain Yang Harus Tersedia
check list monev ketersediaan
termasuk proses untuk Di Laboratorium.
reagensia
menyatakan jika reagen
tidak tersedia. (D, W)
Bukti :
Penyelenggaraan Penyelenggaraan Lab ( a – I ),
pelayanan laboratorium SOP Pemeriksaan Laboratorium dilakukan sesuai kebijakan dan
yang meliputi a sampai Rujukan, prosedur. Bukti :
Lia Jamilah dan
3 dengan i, dilaksanakan dilakukan sesuai kebijakan dan Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika 0 10
Fauzan
sesuai dengan kebijakan prosedur. ada
dan prosedur yang penyimpangan)
ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantapan
mutu internal dan
pemantapan mutu
eksternal terhadap
Bukti :
pelayanan laboratorium Lia Jamilah dan
4 Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika 0 10
sesuai ketentuan Fauzan
ada penyimpangan)
peraturan perundang-
undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan Form hasil pemeriksaan laboratorium
Bukti :
tindak lanjut waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
Dilakukan Evaluasi dan indak Lia Jamilah dan
5 pelaporan hasil pemeriksaan 0 10
lanjut waktu pelaporan hasil Fauzan
pemeriksaan laboratorium laboratorium
pemeriksaan laboratorium.
(D.W)
 BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA, INFORMASI DAN DOKUMEN REGULASI DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
DOKUMEN EKSTERNAL

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Formularium Obat Puskesmas

Pelayanan Farmasi.
Formularium obat yang Pedoman Pelayanan Farmasi ,
merupakan daftar obat Formularium Puskesmas
terpilih yg dibutuhkan dan SOP Pelayanan Farmasi.
harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun
sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan pada
pasien, mengacu pd ForNas
dan pemilihan jenis obat
melalui proses kolaborasi
antar pemberi asuhan,
dengan mempertimbangkan
kebutuhan pasien,
keamanan, dan efisiensi.
3.10 Penyelenggaraan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan Tersedia daftar
Jika Puskes belum dapat Sofiatunnisa dan Iin
dilaksanakan sesuai dengan dan prosedur yang ditetapkan. 1 formularium obat 0 10
melakukan pelayanan Sarinah
ketentuan peraturan Pengelolaan sediaan farmasi dan puskesmas. (D)
farmasi untuk PRB, maka
perundang-undangan. Bahan Medis
dpt dilakukan kerjasama dg
apotek yg bekerja sama dg
BPJS Kesehatan.

Obat yang disediakan harus

dapat dijamin keaslian dan
keamanan, oleh karena itu
perlu dilakukan Pengelolaan
Rantai Pengadaan :
Perencanaan dan
Pemilihan, Pengadaan,
Penerimaan, Penyimpanan,
Pendistribusian, dan
Penggunaan Obat.

SK Ka Pusk Ttg Kebijakan

Pengelolaan Sediaan Farmasi
1. Data Perencanaan Kebutuhan.
Dilakukan pengelolaan dan BHP.
2. Data Penerimaan/Pengadaan.
sediaan farmasi dan SOP Pengelolaan Sediaan
3. Data Penyimpanan
bahan medis habis pakai Farmasi dan BHP. (Data
4. Data Distribusi
2 oleh tenaga kefarmasian Perencanaan Kebutuhan. 0 10
5. Penggunaan.
sesuai dengan pedoman Data Penerimaan/Pengadaan.
6. Data Pemusnahan Sediaan Farmasi
dan prosedur yang telah Data Penyimpanan, Data
dan BHP.
ditetapkan. (D,O,W) Distribusi, Penggunaan, Data
Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan BHP.)

Dilakukan rekonsiliasi
obat, dan pelayanan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
farmasi klinik oleh tenaga Rekonsiliasi Obat. Data Rekonsiliasi Obat.
3 0 10
kefarmasian sesuai SOP Rekonsiliasi Obat, Data
dengan prosedur yang Rekonsiliasi obat
telah ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan kajian resep

Bukti :
dan pemberian obat
Dilakukan kajian resep dan pemberian
4 dengan benar pada setiap 0 10
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian
pelayanan pemberian obat
obat (D, O, W)

1.Dilakukan edukasi pada

setiap pasien tentang
5 indikasi dan cara Data PIO 0 10
penggunaan obat.
(D,O,W)

1.Obat emergensi tersedia

pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
Daftar Persediaan dan Penggunaan
6 kebutuhan yang bersifat 0 10
Obat Emergensi Di Unit Tertentu.
emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu
setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (O, D, W)

Dilakukan evaluasi dan Bukti :

Bukti :
tindak lanjut ketersediaan Dilakukan evaluasi dan tindak
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
7 obat, kesesuaian lanjut ketersediaan obat, 0 10
ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan kesesuaian peresepan dgn
peresepan dgn Formularium.
formularium. (D,W) Formularium.