PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jalan Walang Permai No. 39 Koja, Jakarta Utara
Telepon. 021 – 4358809, Fax. 021 - 4367168

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

REKAM MEDIS RSUD TUGU KOJA

Nama Formulir : Persetujuan tindakan kedokteran anestesi

Nomor Formulir : (RM 34.1)

Definisi Formulir : Pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya yang
isinya berupa persetujuan atas rencana  tindakan kedokteran
yang diajukan oleh dokter setelah  menerima informasi yang
cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.

Unit yang : OK (Ruang Operasi), Instalasi Rawat Inap

menggunakan

Petugas yang : DPJP, Perawat

mengisi
Cara Mengisi : 1) Identitas diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan diisi dengan
Perawat
2) Dokter pelaksana diisi dengan nama dokter yang melakukan
pembedahan
3) Pemberi informasi diisi dengan DPJP anestesi
4) Penerima informasi/ pemberi perssetujuan diisi dengan DPJD
anestesi.
5) Diagnosa diisi dengan DPJD anestesi.
6) Tindakan kedokteran diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
7) Indikasi tindakan diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
8) Tata cara diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jalan Walang Permai No. 39 Koja, Jakarta Utara
Telepon. 021 – 4358809, Fax. 021 - 4367168

9) Resiko diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia

10) Komplikasi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
11) Prognosis diisi dengan memilih salah satu pilihan yang tersedia
12) Alternatif dan resiko dan lain-lain diisi dengan DPJD anestesi.
13) Persetujuan tindakan anestesi diisi oleh pasien atau yang
mewakilinya
14) Tanda tangan yang menyatakan diisi dengan pasien atau yang
mewakilinya
15) Tanda tangan saksi 1 diisi dengan DPJD anestesi
16) Tanda tangan saksi 2 diisi dengan perawat