PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jalan Walang Permai No. 39 Koja, Jakarta Utara
Telepon. 021 – 4358809, Fax. 021 - 4367168

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

REKAM MEDIS RSUD TUGU KOJA

Nama Formulir : SURGERY SAFETY CHECKLIST

Nomor Formulir : RM 34.3

Definisi Formulir : Waktu yang diperlukan sesaat sebelum untuk mengecek kembali
identitas pasien, lokasi pembedahan dan prosedur yang akan dilakukan
Unit yang : Ruang operasi (OK)
menggunakan

Petugas yang : Perawat

mengisi
Cara Mengisi : 1) Identitas diisi sesuai nama pasien yang bersangkutan diisi dengan
Perawat
2) Diagnosa diisi dengan perawat
3) Perawat pelaksana dan tindakan diisi dengan perawat
4) Tanggal operasi, tinggi badan dan berat badan diisi dengan
Perawat
5) Data sebelum induki anestesi (sign In) diisi dengan perawat
6) Data sebelum insisi (Time Out) diisi dengan perawat,dr anestesi
dan Bedah
7) Data sebelum pasien meninggalkan kamar operasi (Sign Out) diisi
dengan perawat, dr Anestesi dan bedah
8) Ceklis monitoring alat/ bahan/ jarum kamar bedah diisi dengan
perawat
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jalan Walang Permai No. 39 Koja, Jakarta Utara
Telepon. 021 – 4358809, Fax. 021 - 4367168