RSK Dr.

SITANALA
PENYAMPAIN INFORM CONSENT

No. Dokumen
OT.02.02/XXXI.4.5/ No. Revisi Halaman
HPK/ …….. / 2017 03 1 dari 3
Jl. Dr. Sitanala 99 -
Tangerang
Ditetapkan
Direktur Utama RSK Dr. Sitanala
Tanggal terbit
SPO

dr. Ali Muchtar, Sp.PK., MARS

NIP. 196007191987091001

Informed Consent adalah tata cara penyampaian informasi pada pasien dan
keluarga mengenai, Diagnosis, Tindakan Kedokteran, Indikasi Tindakan,
PENGERTIAN
Tata Cara, tujuan , Resiko, Komplikasi,Prognosis, Alternatif dan Resiko
dan Hal-hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan pasien
Sebagai pedoman bagi DPJP,dokter,dokter gigi dan seluruh tenaga
TUJUAN kesehatan dalam menyampaikan proses informasi kepada pasien dan
keluarga pasien perihal pengobatan dan tindakan yang akan dilaksanakan
1. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
4. Peraturan mentri kesehatan RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
rekam Medis
5. Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2019 Tentang Persetujuan
KEBIJAKAN Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2012
tentang rahasia kedokteran
7. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No. YM.01.04.3.5.2504 Tentang
Pedoman Hak dan Kewajiban ,Pasien, Dokter dan Rumah Sakit
SK Direktur no HK.02.04/1/05234/2015 tentang Pengobatan dan
tindakan Medik yang memerlukan Informed Consent, Sebelum
dilakukan tindakan medis.
PROSEDUR 1. Setiap rencana Tindakan kedokteran, pembiusan, pengobatan beresiko
tinggi, , tranfusi darah, wajib dijelaskan maupun diinformasikan
terhadap pasien dan keluarganya.
2. Penjelasan atau penyampaian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien ( DPJP ), atau dokter jaga atau dokter ruangan
dan dokter gigi yang sudah mendapat pelimpahan dari dokter
penanggung jawab pasien.
RSK Dr. SITANALA
PENYAMPAIN INFORM CONSENT

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
OT.02.02/XXXI.4.5/
Jl. Dr. Sitanala 99 - 03 2 dari 3
HPK/ …….. / 2017
Tangerang

PEMBERI INFORMASI
a) Dokter Pelaksana Tindakan ( dr, DPJP )
b) Pemberi Informasi ( dokter yang memberikan Informasi
( dr, DPJP atau dokter jaga dan dokter ruangan dan dokter gigi)
c) Penerima Informasi/ pemberi informasi ( Pasien atau keluarga
pasien )
JENIS INFORMASI
a) Diagnosis ( WD/DD) Medik yang berhubungan dengan kondisi
pasien
b) Dasar Diagnosis
c) Tindakan Kedokteran
d) Indikasi Tindakan
e) Tata cara
f) Tujuan
g) Resiko
h) Komplikasi
i) Prognosis :
j) Alternatif & Resiko :
k) Hal-hal yang akan dilakukan utuk menyelamatkan pasien
o Perluasan tindakan

o Konsultasi selama tindakan

o Resusitasi)

3. Setelah pasien dan keluarga menerima Informasi dari dokter apa yang
telah dijelaskan, maka dokter yang menjelaskan diminta untuk
membubuhkan tanda tangan dan nama jelas pada kolom yg tersedia
4. Kemudian pasien/ keluarga pasien mengisi persetujuan pengobatan atau
tindakan kedokteran atau penolakan pengobatan atau tindakan
kedokteran pada form yang tersedia dan menandatangani
Setelah bukti tertulis lengkap, maka tindakan telah dapat dilaksanakan
UNIT 1. Dokter DPJP
TERKAIT 2. Dokter jaga
RSK Dr. SITANALA
PENYAMPAIN INFORM CONSENT

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
OT.02.02/XXXI.4.5/
Jl. Dr. Sitanala 99 - 03 3 dari 3
HPK/ …….. / 2017
Tangerang

3. Dokter ruangan
4. Dokter gigi
Seluruh unit pelayanan.