PROSEDUR INFORMED CONCENT

No
Dokumen
No Revisi
SOP Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 3 halaman

PUSKESMAS drg Wahyu P, MAP

KERTOSARI NIP. 196502271992032003

1. Pengertian Persetujuan tertulis maupun lisan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya terhadap tindakan kedokteran/kedokteran gigi yang akan
dilakukan dokter, perawat dan bidan terhadap pasien
2. Tujuan Prosedur ini digunakan untuk memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga pasien tentang diagnosa dan tata cara tindakan medik, tujuan
tindakan medik yang dilakukan, alternatif tindakan lain, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan

3. Kebijakan Tenaga medis, paramedis perawat dan bidan, pasien dan keluarga pasien
4. Referensi  Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
 Permenkes No.512/Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktik Dokter
dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran
 Buku Standart Puskesmas Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2013
5. Peralatan
6. Langkah - 1. Pasien datang setelah mendaftar di loket pendaftaran dengan membawa
langkah
rekam medis diterima oleh petugas medis/ paramedis
2. Dokter melakukan pemeriksaan meliputianamnesa, pemeriksaan vital
sign ( tensidarah, nadi, pengukuransuhu, frekuensinafas ) ,
pemeriksaanfisik yang
diperlukan dan menuliskan hasil pemeriksaan tersebut di rekam medis
3. Doktermenyarankanpemeriksaanpenunjangbiladiperlukan
( Laboratorium, Rapid Test , EKG )
 PROSEDUR INFORMED CONCENT
No
Dokumen
No Revisi
SOP Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 3 halaman

PUSKESMAS drg Wahyu P, MAP

KERTOSARI NIP. 196502271992032003

4. Doktermenegakkandiagnosa
5. Dokter melakukan informed consent ( penandatanganan persetujuan
tindakan) oleh pasien atau keluarga pasien
6. Penjelasan diberikan oleh dokter yang merawat pasien tersebut atau
perawat yang sudah mendapatkan limpahan dari dokter yang merawat
7. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
 Pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh
 Pasangan hidup pasien (istri atau suami)
 Orang tua / wali
 Bagi pasien usia < 18 tahun yang tidak mempunyai wali atau
orang tua, persetujuan dapat diberikanoleh keluarga terdekat
(penanggung jawab)
 Bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh
keluarga terdekat
 Dalam hal pasien tidak sadar/pingsan, tidak didampingi
keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat
dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan dari
siapapun
8. Setelah pasien dan keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan, kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah
tersedia dengan disertai saksi sesuai dengan format surat pernyataan
9. Dokter menuliskan tindakan pengobatan yang sesuai dengan buku
 PROSEDUR INFORMED CONCENT
No
Dokumen
No Revisi
SOP Tanggal
Terbit
Halaman 1 dari 3 halaman

PUSKESMAS drg Wahyu P, MAP

KERTOSARI NIP. 196502271992032003

pedoman pengobatan dasar.

10. Dokter atau perawat yang didelegasikan melakukan tindakan medik
yang diperlukan dan melakukan obserfasi lanjut setelah tindakan medik
11. Doktermeresepkanobatsesuaidengandiagnose dan menyiapkan rencana
pengobatan selanjutnya

7. Bagan Alir
8. Hal – hal Keadaan umum pasien
yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait  Loket

 UGD

 Rawat Jalan : poli umum, poli mata, poli gigi, poli KIA, petugas gizi

 Laboratorium

 Apotek

 Ambulans

10. Dokumen Rekam medik

terkait
11. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan