PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

RUMAH SAK.IT UMUM DAERAH BANTEN No. RM :

JI. Syech Nawawi Al Bantani Kel. Banjarsari Nama Lengkap :
Kec. Cipocok Jaya Kota Serang Jenis Kelamin :
Telp. (0254) 8490911 - (0254) 8491118 TTL :
Ruangan/kclas : ..
(tempelkun stikcr pasien jika tersedia

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Nama Dokter Penanggung Jawa Pelayanan
Pasien
Nama Pemberi Informasi
Nama Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis kerja & Diagnosis Banding
(WD&DD)

2 Dasar Diagnosis
Anamnesis/ Pemeriksaan Fisik/ USG/ CTG
Lainnya:............
3 Tindakan Kedokteran SCTP

4 lndikasi Tindakan

5 Tata Cara Incisi perut (Seksio sesaria), dan melahirkan

Tipe sedasi/anestesia janin/bayi melalui jalan operasi.
Uraian singkat prosedur dan tahapan yang
penting
6 Tujuan Mengeluarkan janin/bayi dengan cara
operasi

7 Risiko dan Komplikasi Robekan rahim (4,8-10,1%), Kehilangan darah > 1 liter (7,3-
9,2%), Cedera kandung kemih & usus (0,9%), Angkat rahim
(0,7-0,8%), Perawatan ICU (0,9%), Kematian ibu (1/12.000).
Infeksi rahim (5,2%), Infeksi luka operasi (3,9%).

8 Prognosis:
Prognosis vital. prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9 Altematif & Risiko :
Pilihan pengobatan/penatalaksanaan

10 Hal lain yang akan dilakukan untuk

menyelamatkan pasien.
Perluasan tindakan konsultasi selama
tindakan resusitasi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tanda tangan
jelas dan mernberikan kesernpatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerirna informasi dari dokter sebagaimana di Tanda tangan
atas kemudian yang saya beri tanda/para di kolorn kanannya dan telah mcmahaminya.
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAK.IT UMUM DAERAH BANTEN
JI. Syech Nawawi Al Bantani Kel. Banjarsari
Kec. Cipocok Jaya Kota Serang
Telp. (0254) 8490911 - (0254) 8491118

9 Altematif
Pilihan
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
10 Hal
PEMBERIAN INFORMASI menyelamatkan
Perluasan
tindakan

Nama Dokter Penanggung Jawa Pelayanan

Pasien
Nama Pemberi Informasi RUMAH
SAK.IT
Nama Penerima Informasi/ Pemberi
UMUM
Persetujuan DAERAH
1 Diagnosis JENIS
kerja &INFORMASI
Diagnosis Banding ISI INFORMASI BANTEN
(WD&DD) JI. Syech
2 Dasar Diagnosis Nawawi
Anamnesis/ Pemeriksaan Fisik/ USG/ CTG Al Bantan
Lainnya:............ Kel.
3 Tindakan Kedokteran Banjarsari
Kec.
SCTP Cipocok
4 lndikasi Tindakan Jaya Kota
Serang
Telp.
(0254)
5 Tata Cara 8490911
Tipe sedasi/anestesia Incisi perut (Seksio sesaria), dan melahirkan (0254)
Uraian singkat prosedur dan tahapan yang janin/bayi melalui jalan operasi. 8491118
penting
6 Tujuan Mengeluarkan janin/bayi dengan cara operasi
7 Risiko dan Komplikasi
Robekan rahim (4,8-10,1%), Kehilangan darah > 1 liter (7,3-
9,2%), Cedera kandung kemih & usus (0,9%), Angkat rahim
(0,7-0,8%), Perawatan ICU (0,9%), Kematian ibu (1/12.000).
Infeksi rahim (5,2%), Infeksi luka operasi (3,9%).

8 Prognosis:
Prognosis vital. prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan

3 Tindakan Kedokteran 8 Prognosis:

Prognosis v
prognosis k
4 lndikasi Tindakan
Nama Dokter Penanggung Jawa Pelayanan 9 Altematif &
Pasien Pilihan
10 Hal lain pen
yan
Nama Pemberi Informasi menyelamat
5 Tata Cara Perluasan tin
Nama Penerima Informasi/ Pemberi Tipe sedasi/anestesia tindakan res
Persetujuan Uraian singkat
yang penting
6 Tujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
7 Risiko dan Komplikasi
1 Diagnosis kerja & Diagnosis Banding

2
Nama Dokter Penanggung Jawa Pelayanan
Pasien
Nama Pemberi Informasi
Nama Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis kerja & Diagnosis Banding

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran Anamnesis/ Pemeriksaan Fisik/ USG/ CTG

Lainnya:............

4 lndikasi Tindakan SCTP

5 Tata Cara
Tipe sedasi/anestesia
Uraian singkat prosedur dan tahapan Incisi perut (Seksio sesaria), dan melahirkan
yang penting janin/bayi melalui jalan operasi.
6 Tujuan
7 Risiko dan Komplikasi Mengeluarkan janin/bayi dengan cara operasi

Robekan rahim (4,8-10,1%), Kehilangan darah > 1 liter (7,3-9,2%), Cedera

kandung kemih & usus (0,9%), Angkat rahim (0,7-0,8%), Perawatan ICU
(0,9%), Kematian ibu (1/12.000). Infeksi rahim (5,2%), Infeksi luka operasi
(3,9%).

8 Prognosis:
Prognosis vital. prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9 Altematif & Risiko :
Pilihan
10 Hal lain pengobatan/penatalaksanaan
yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien.
Perluasan tindakan konsultasi selama
tindakan resusitasi.
 Telp.
(0254
)
8490
911 -
(0254
)
8491
118
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
RUMAH SAK.IT UMUM DAERAH BANTEN No. RM :
JI. Syech Nawawi Al Bantani Kel. Banjarsari Nama Lengkap :
Kec. Cipocok Jaya Kota Serang Jenis Kelamin :
TTL :
Ruangan/kclas : ..
(tempelkun stikcr pasien jika tersedia

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Nama Dokter Penanggung Jawa Pelayanan
Pasien
Nama Pemberi Informasi
Nama Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis kerja & Diagnosis Banding
(WD&DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 lndikasi Tindakan

5 Tata Cara
Tipe sedasi/anestesia
Uraian singkat prosedur dan tahapan yang
penting
6 Tujuan

7 Risiko dan Komplikasi

8 Prognosis:
Prognosis vital. prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
9 Altematif & Risiko :
Pilihan pengobatan/penatalaksanaan

10 Hal lain yang akan dilakukan untuk

menyelamatkan pasien.
Perluasan tindakan konsultasi selama
tindakan resusitasi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tanda tangan
jelas dan mernberikan kesernpatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerirna informasi dari dokter sebagaimana di Tanda tangan
atas kemudian yang saya beri tanda/para di kolorn kanannya dan telah mcmahaminya.