CLINICAL PATHWAY

Retinopathy Hipertensi (BRVO) Pro

Laser Fotokuagulasi

Nama : DPJP :
Jenis kelamin : Tanggal masuk :
Umur / tanggal lahir :
Nomor RM :

KETERANGAN
Pre Post
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

Diagnosis Pemeriksaan dokter Diperiksa oleh DPJP

Pemeriksaan klinis Tanda tanda vital Standing order

Pemeriksaan Visus Diperiksa oleh RO
Kekeruhan lensa Diperiksa oleh DPJP
GDS, TD Standing order
Visus
Slit lamp
Tonometri
Funduskupi
Edukasi Penjelasan Diagnosis Ditandatangani pasien / keluarga dan
dokter setelah dijelaskan di lembar
edukasi
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko dan Komplikasi
Prognosis
Persetujuaan tindakan Informed consent Ditandatangani keluarga atau pasien,
medis dokter, saksi
Prosedur administrasi - administrasi + keuangan Penjelasan oleh Adm
- pendaftaran ke kamar laser Bagian keperawatan

KETERANGAN
Pre Post

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

Persiapan operasi Terapi pre laser fotokuagulasi: Standing order oleh perawat
Tetes mata midriatikum Anestesi
lokal
 CLINICAL PATHWAY
Retinopathy Hipertensi (BRVO) Pro
Laser Fotokuagulasi

Memeriksa kelengkapan surat Standing order oleh perawat

 Check list pre & post laser FK
 Inform consent laser FK

 Inform consent tindakan

anastesi lokal
Tindakan Laser fotokuagulasi DPJP ( Laporan Operasi )
Terapi Post Operasi Antibiotik tetes mata Standing order oleh perawat atas
Steroid tetes mata advice DPJP
Monitoring post laser Edukasi/penjelasan post laser FK Dilakukan oleh DPJP
Memeriksa kondisi dan keluhan Dilakukan oleh DPJP
Monitoring komplikasi Dilakukan oleh DPJP
Persiapan Pulang Pemberian dan cara minum obat Dilakukan oleh perawat atas advice
DPJP
Hari untuk kontrol Dilakukan oleh perawat atas advice
DPJP
Outcome Klinis Perbaikan Visus tanpa Dilakukan oleh DPJP
komplikasi
Varian

Diagnosis akhir/ kode ICD

Biaya Perawatan
(PPJP Ruangan)
PPJP* Nama
Tanda tangan

Tanggal : ……………………………………………………………
Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(………………………………………………………) *

Keterangan Pengisian
 Block abu-abu (√) bila kegiatan dilaksanakan
dan terdokumentasi di Rekam Medik
 Tanda * tanda tangan dan nama terang
 Bila didapati kondisi atau diagnosis
tambahan maka dituliskan dalam
kolom varian.