PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG SEMARANG
(Kota Semarang, Kab. Demak, Kab. Kendal)
Sekertariat : Jl. Tirto Agung Raya, Ruko A-3, Pedalangan, Banyumanik Semarang 50268
Telp. 0822 4209 7168, e-mail : pengcab.semarang@pdgi.or.id

PENINJAUAN PENGAJUAN PRAKTEK

Nama Dokter Gigi : …………………………………………

Nomor Pokok Anggota (NPA) : ………………………………………...

Alamat Praktek : …………………………………………

Untuk SIP ke- : …………………………………………

I. ALAT KEDOKTERAN GIGI

1 dari 5
II. BAHAN KEDOKTERAN GIGI
III. STANDAR PENCEGAHAN COVID-19
 BERITA ACARA PENINJAUAN
PENGAJUAN PRAKTEK ANGGOTA PDGI
CABANG SEMARANG

Pada hari ini, …………………. tanggal……… bulan …………….. tahun ………. jam …….
telah dilaksanakan Peninjauan Lapangan terhadap
:

Nama Dokter Gigi : …………………………………………

Nomor Pokok Anggota (NPA) : ………………………………………...

Alamat Praktek : …………………………………………

Untuk SIP ke- : …………………………………………

Dengan ini kami memberikan

rekomendasi :
a. Layak Praktek
b. Layak Praktek dengan catatan
c. Tidak Layak Praktek

Demikian Berita Acara ini kami buat sebagai prasyarat dikeluarkannya Rekomendasi dari
PDGI Cabang Semarang.

CATATAN KHUSUS TIM PENINJAU :

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

NO. NAMA TANDA TANGAN

1.
TIM
PENINJAU
2.

DOKTER
GIGI YANG 1
DITINJAU