'r;' BPJSKesehatan

•• wA
.~~. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor 1154/1/1-02;0919 f'ekalongan 09 September 2019

Lamplran Salu berkas
Hal : Pembe"tahuan Perpan,angan
PerjanJian Kerja Sama RS

Yth Dlrektur/Kepala Rllmah Sakit

Mitra BPJS Kcsehatan
di
Ternpat

!'ertama-tama kami ucapkan :er1rna kasih atas duk\.lngar.nya dalam pelaksanaan

program Jaminan Keseha:an Naslonal - Kartll Indonesia Sehat (JKN-KIS) dan kerja sama yang
balk da'am rnemberika:1 pelayanan kesehatan kepada pesera JKN-KIS
MenindaklanJu!1 Per)anjran Kerp Sarna antara BPJS Kesehalan Cacang Pekalongan
dengan Rumah Sakil tentang f'elayanan f'asliitas Kesehala" RliJukan ringkal Lanjutan
(FKRTL) bagl Peserta Program Jam.nan Kesella:an Naslo!1ai-Kalhr Indonesia Sehat (JKN-KIS)
yang akan b0.r8kh,r pada :ang9al 31 Dcscrrbcr 2019 ma',a ,ami sampaikan beberapa hal
sebagal boriku:

1, Sesuai denga" Pcrlanjian Kor:a Sa'na antara SP JS Kese"'atan Cabang Pekalongan dengan
Ruman Sakll
a. Pasal 9 P0ln (2) 'Sclam/Jal-lamtJilIJlya 3 (I/gil) IJulan se/J,:lum boraklumya Jangka Waklu
PerjanJlan, PARA PIHAK sep,lka! (JIl'uk salr"y membcmahuiwn maksudnya apabila
hendak nWmpt?fpanjany P(Jrjuf/jlan 1m lliein/ul StiiDt tertllllS"
b, Pasal 9 poin (3) 'Pada j"JlYke, '::al,!" sebnga"/iiJlla ,I"naksue} dalam ayal (2) Pasal in;
PIHAK KESA TU al,all mela/wkan pC'l/Ilil'Dn Kcml)ulr Ifel"cdons,afing) tcrhadap PIHAK
KEOUA "esuill /,clen/ua" yang /Jolla'<,,'

2 Berdasarkan POIl1 lersebut (!Ialas. Ui1IU< melengkap, oata dan Rumah Sakit guna
perpanjangan Per)anjlan Ke'Ja Sama seneiurn proses re.<redensiallng drmohon kepada
RUMah Sak,t dapa! menyampai<an persyaratan sebagai benklll
a Surat Permohonan Perpanjangan KeeJaSarla.
b Fotocopy Surat IZill Operaslcna: RS.
c. FOlocoPY Sura: Pene:apan Ke:iJs r{S
d r-:otocopy Surat Ak!"edltasl f~S (JI~a be!ll'-n ada mohan unluf<. uapat melarnpirkan
keteral1gan):
e. Folocopy SIP Do,ter
f. Fotocopy Nornor Pokok WaJlb Papk ('JPWP) Dadan atas na'na Faskes.
g. Fotoeopy Konlra< Ke'Jasarna dengan JeJar,ng (blla ada);
h. Fotoeopy Rekening Bank
Profiling RS terbaru,
j FOloeopy SK pengangkatal1 Drrektur r,s,
k Sural tugas Detugas: entr.er SEP Kocer. PIPP r,s PIC RS, PIC PRB dan PIC HFIS.
I Surat Pernya:aa,~ Kesedraan rneMatuhl ~e:enluan fOrogra"., Jamlnan Kesehatan
Nasiona!;
m Self Assessment RS da,1 KI.,CI" Utama (ter amp" so/teopy melallli email).

KANTOR CABANG PEKALONGAN

Jln. SingosariNO.01 Pekalongan
Telp. (0285) 433077, 435276
Fax, (0285) 433078
www.bpjs-kesehatan.go.id
I

3. Selain dari persyaratan lersebut dlatas. khusus bagi RS yang memiliki pelayanan
hemodialisa (daftar RS terlampir) juga dlmohon menyampaikan persyaratan sebagai berikul:
a. FOIOCOpySurat Rekornendasi dan PERNEFRI;
b. Fotocopy Sural Ijin Penyelenggaraan D'alisis dari Dinas Kesehalan Kabupaten/Kota
setempat,
c. Fotocopy SIP Dokter dan Sertif,kat Pelalihan Hemodialisa;
d. Fotocopy SIK Perawat dan Sertifikat Pelatihan Hemodialisa;
e. Self Assessment Hemodialisa (terlampir softcopy melalui email).
kami mohon agar sural perrnohonan dan beberapa lampiran persyaratan lersebul dapat
dikirimkan ke Kantor Cabang maksimalta')ggal 25 September 2019.

Demikian kami sampaikan, alas perhatian dan kerjasama yang baik dlucapkan
lerimakasih.

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kab/Kola Se Wilayah Cabang Pekalongan
2. Kepala Kabupaten BPJS Kesehalan Se Wilayah Cabang Pekalongan

DAlunlPK0101
 Lampiran I Sural BPJS Kesehalan
Nomor : 1154NI-02/0919
Peri hal : Pemberilahuan
Perpanjangan Perjanjian Kerja
Sama RS

Daftar FKRTL Milra BPJS Kesehalan:

1. RSUD Kralon
2. RSUD Dr. M. Ashari
3. RSUD Kajen
4. RSUD Balang
5. RSUD Bendan
6. RSUD Limpung
7. BKPM Kola Pekalongan
8. RS Budi Rahayu
9. RS Sili Khodijah
10. RSU Aro
11. RS HA Zaky Djunaid
12. RS Karomah Holislic
13. RS QIM
14. RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan
15. RSIA Aisyiyah Pekajangan
16 RS Siaga Medika
17. RS Sanla Maria
18. RS Prima Medika
19. RSI Allkhlas Taman
20. RSI PKU Muh. Rodliyah Achid Moga
21. RS Muhammadiyah Mardhalilah
 Lampiran II Sural BPJS Kesehalan
Nomor : 1154NI-02/0919
Perihal : Pemberilahuan
Perpanjangan Perjanjian Kerja
Sama RS

Daftar FKRTL Mitra BPJS Kesehatan Yang Memiliki Pelayanan Hemodialisa:

1. RSUD Kraton
2. RSUD Dr. M. Ashari
3. RSUD Kajen
4. RSUD Batang
5. RSUD Bendan
6 RS QIM
7. RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan
8. RS Siaga Medika
9. RS Santa Maria
10. RS Prima Medika
11. RSI AI Ikhlas Taman