SURAT PENUGASAN KLINIS

Clinical Appointment

Nomor Penusasan Klinis so7 e / KPTS/RSr -S A /Vrrr / 20 18

Number of Clinical Appointment

Nama Dokter Bambang Sugeng

Name of Doctor

Temnat Tanssal Lahir Pekalongan, L7 April 1,949

Place, date of birth

Kompetensi Dokter Spesialis Bedah

Competence

Tanssal Lulus
+ 5 Maret 1988
Date of Graduation

Persuruan Tinssi Universitas Andalas

University

Nomor Surat Tanda Registrasi 1 3. 1. 1. 1_ 0 7.3.1.7 .0847 7 9

Number of Registration certificate

Berlaku sampai 1- September 202L

Valid until

Semaran g, 25 Agustus 201,8

RSI SULTAN AGUNG
Sultan AWng Islamic Hospital
 I SULTAN
IncuNG
tH AL

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISIXM SULTAN AGUNG

NOMOR, 5o2y /KPTS/RS!-SANUL/2OL8
tentang
pEN UGASAN KUN tS
lCLt N iCAL Appot NTM E Nn
RUMAH SAKIT ISI.AM SUTTAN AGUNG SEMARANG

#.Mit6n>-,
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
MENIMBANG : a. Bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu
pelayanan medik dan melindungi keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Bahwa staf medis perlu diberikan Penugasan Klinis (Clinical Appointmentl
dalam rangka melaksanakan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Bahwa ppnrvujudan dan maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dalam
Surat Keputusan tentang Penugasan Klinis Rumah Sakit lslam Sultan Agung.

MENGINGAT : 1. Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa
Tengah Nomor 4tr.SIOLIBPMDIOT/20t4 tentang Perpanjangan lzin
Operasional Rumah Sakit lslam Sultan Agung;
2. Fatwa Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama lndonesia Nomor :
1O7/DSN-MU\|X(1OLG Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit
' Berdasarkan Prinsip Syariah;
3. Surat Keputusan Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama lndonesia
Nomor : 008.55.09/DSN-MU!/Vlll/2OL7 tentang Penetapan Layanan dan
Manajemen Rumah Sakit lslam Sultan Agung telah memenuhi prinsip
syariah;
Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :
70lSK/YBW-SA/yll2018tentang Pengesahan Struktur Organisasi RSI
Sultan Agung;
Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan} Agung Nomor :

12|SK/YBW -$Llll I }OLB te nta ng Penga ngkata n Di re ktu r Uta ma RSI Su lta n
Agung Masa Bhakti2018 -2022;
Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:
62ISK/YBW-SAIVI2OLB tentang Pehgangkatan Direktur Direktur
Rumah Sakit-lslam Sultan Agung Masa Bakti 2Ol8-2O22;
7. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:
62ISK/YBW-SA/!V/2018 tentang Pengangkatan Direktur Direktur
Rumah Sakit lslam Sultan Agung Masa Bakti 2OLB -2022;

MEMPERHATIKAN : Rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit lslam Sultan Agung nomor:
038/KM/RSr-SA/vr r r/2018
Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112 )awa Tengah, lndonesia
Telp-+5224658 0019 lFax. +6224 558 1928 lHotline:+5285 10041 2424
email : rs@rsisultanagung.co.id I wwwrsisultanagung.co.id
 I SULTAN
lncuNG
tH AL

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu Mencabut Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit lslam Sultan Agung nomor:
4645|KPTS{RSI-SA/!X/2015 tentang Penugasan Klinis (Cinicol Appointment) dr.
Bambang Sugeng, Sp.B

Kedua Memberikan Penugasan Klinis Kepada dr. Bambang Sugeng Sp.B, FINACS, FICS
sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis yang direkomendasikan oleh Komite
Medik RSI Sultan Agung sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;

'Ketiga Masa berlaku Penugasan klinis terhitung mulai 1 September 2018 sampai
I
dengan 1 September 2021;

KEgmpat ' Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan dalam penetapan ini, akan diadakan
perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 13 Dzulhiiiah 1439 H
25 Agustus 2018 M

RUMAH SAK]T !S!AM SULTAN AGUNG

SEMARANG

TEMBUSAN Yth. :

1. Ketua Komite Medik RSI-SA.

2. Ketua KSM Bedah.
3. Manajer Pelayanan Medis
4. Arsip.

jl. Raya Kaligawe Km.4 Semarang 50112 )awa Tengah, lndonesia

Telp.+6224658 0019 lFax. +6224 658 1928 lHotline:+6285 10041 2424
email : rs@rsisultanagung.co.id I wwwrsisultanagung.co.id
Lampiran SK nomor: t"A /KPTS/RSI-SANlll/2019

Kewenangan Klinis lClinical Privilege)

dr. H. Bambang Sugeng, Sp.B, FINACS, FICS

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Bedah di Rumah Sakit
lslam Sultan Agung Semarang, berdasarkan kebutuhan pasien.

Keterangan Kode:
1 = Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
2 = Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
3 = Disetujui di bawah supervise
4 = Disetujui berwenang penuh

Jenis Pelayanan Kode

Kepala dan Leher
Biopsi dan prosedur reseksi parsial dan komplit yanB menyangkut tiroid, paratiroid,
1 pdiotis dan kelenjar ludah lain, kelenjar kepala dan leher mencakup diseksi kelenjar 4
getah bening servikal.
2 Labioschizis 2
3 Labio palatoschizis 2
Payudara
T Biopsi payudara: insisional dan eksisional 4
2 Sentinel node procedure 4
3 Simple mastektomi 4
4 Modified Radical Mastectomy 4
5 Diseksi keleniar aksilla 4
6 Drenase abses/mastitis 4
7 Aspirasi kista payudara 4
8 Biopsijarum halus (FNAB) payudara 2
Thoraks dan Vaskuler
1 Repair hernia diafragmatika 2
2 Lobektomiparu 2
3 Pemasangan thoracic tube pada pneumo dan hidrothoraks 4
4 Stabilisasi fraktur iga dengan mini plate 2
5 Lobektomiparu t 2
5 Pemasangan AV-shu nt/cimino 2
Anorektal
1 Sphinterotomy 4
2 Sphincteroplasty 4
3 Drenase abses anorectal 4
4 Fistulektomi 4
5 Prosedur prolaps rekti 4
5 Skleroterapi hemorrhoidektomi 4
7 Hemorrhoidektomi terbuka 4
8 Hemorrhoidektomi bandine 4
 Colorectal
1 Appendektomi 4
2 Colostomy 2
3 Penutupan colostomy 2
4 Colectomy: parsial 2
5 Reseksi abdomino-perineal 2
Hepatobilier
1 Drenase abses hepar 2
2 Biopsi hepar (wedge/needle) 2
3 Cholestectomy 2
4 lntraoperative chola ngiography 2
5 Choledochostomy 2
6 Anastomosis choledocho-enteric 2
7 Eksplorasi duktus choledochus 2
8 Sphincteroplasty 2
Pankreas
I Debridement nekrosis pankreas 2
2 Enukleasi tumor pankreas 2
3 Pankreatektomi distal 2
4 ReseksiWhipple 2
5 Drenase pseudocyst 2
5 Anastomosis pseudocyst-enteric 2
Usus halus
'1 Reseksi anastomosis usus halus 2
2 Enterolisis 2
3 lleostomi 2
Lien
1 Splenektomi: total/parsial 2
2 Splenorraphy 2
[ambung
7 lube gastrostomy 2
2 Gastrekomi: total/parsial 2
3 y'agotomi 2
4 Piloroplasti 2
5 Gastroenterostomi 2
6 Prosedur bariatrik terbuka 2
7 Roux-Y gastric bypass 2
Dinding Abdomen
1 Herniorraphy (insisional, inguinal) dengan / tanpa prostetik 4
Kulit dan Jaringan lunak
I Eksisi luas dan biopsi tumor kulit dan jaringan lunak ganas 4
2 Eksisi tumor kulit dan jaringan lunak jinak 4
3 Penanganan luka bakar 4
4 lkin grafting 4
 Traktus Urogenital
1 Nephrolitotomi terbuka 2
2 Ureterolitotomi 2
3 Vesikolitotomi 2
4 Prostatektomi terbuka 2
5 Uretrolitotomi 2
6 Varikokelektomi (Palomo) 4
7 Repair UDT 2
I Hidrokelektomi 4
9 Eksplorasi torsi testis 2
10 Biopsi tumor testis 4
LI Orchidektomi tumor testis 2
Muskuloskeletal
L Eksisi ganglion cyst 4
2 Fasciotomi pada compartment syndrome 4
3 Reposisi tertutup fraktur dan dislokasi sederhana 4
4 Reposisi terbuka dengan plate screw/nailing 2
5 Debridement osteomyelitis 2
6 Eksisi tumor jinak tulang sederhana/osteoma 4
7 Penanganan fraktur terbuka dan tertutup jari tangan 4
8 Penanganan CTEV konservatif 2
Bedah Anak
1 Herniotomidan ligasi hidrokel pada bayi dan anak 4
2 Reposisi terbuka intususepsi 2
3 Colostomi 2
4 PSARP pada atresia ani 2
5 Operasi pada penyakit Hirschsprung 2
5 Piloroplasti/Ra mstedt 2
Endoskopi
1 Esophagoscopy 2
2 6astroscopy 2
3 Esophagogastroduodenoscopy 2
4 Colonoscopy 2
5 Sigmoidoscopy 2
5 Anuscopy/Rectoscopy 4
Ultrasonography
L FAST (Focused Assessment Sonography on Trauma) 4
2 lntraoperative ultrasound 4
Trauma
Primary Survey (initia! assessment):

Penanganan airway dengan airway sementara (LMA, combitube), dan definitif (ETT,
a 4
surgical cricothyroidotomy)

b Penanganan breathing : needle thoracocentesis, pemasangan chest tube/WSD 4

c Pericardiocentesis dan pericardial window 4
d Pemasangan PICC dan CVP 4
 Penanganan operatif emergensi:
a Penanganan sementara truma kepala dan leher 4
b Penanganan perdarahan hepar dan lien 4
c Penanganan trauma organ intraabdomen 4
d Penanganan sistem urogenital 4
e Penanganan sistem veskuler 4
f Penanganan sistem muskuloskeletal 4
Laparoskopi Dasar
t Cholecystectomi 2
2 Elaplorasi ductus choledochus 2
3 Appendectomy 2
4 Herniorraphy 2
5 Diagnostic laparoscopy 2

L Heller myotomy 2
j., -"t
2 Esophagectomy 2
3 Ft{4doplication 2
4 Castrectomy 2
5 Hepatectomy 2
5 Pancreatectomy 2
7 Piloroplasti 2
8 Colectomy 2

Semarang,13 Dzulhiiiah 1439 H

25 Agustus 2018 M

RUMAH SAKIT ISI.AM SULTAN AGUNG

SEMARANG

LTA f,;

SLAMICII]A