RSriH

ISLAMIT TEATHING HOSPITAL

U

SURAT PENUGASAN KLINIS

Clinical Appointment

Nomor Penusasan Klinis 2s4e /KPrS/RSr-S AlY /201e

Number of Clinical Appointment

Nama Dokter Rahmi Isma Asmara Putri

Name of Doctor

Tempat Tanggal Lahir Semarang, 8 November 7984

Place, date of bi*h

Komnetensi Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan

Competence Rehabilitasi

Tanssal Lulus 5 Agustu s 2074

-Date of Graduation
Persuruan Tinssi Universitas Diponegoro
Universiy
-
Nomor Surat Tanda Registrasi 33 .2.L.608.2.L4.7021.L9
Number of Registration certificate

Berlaku samoai 10 Mei 2022

Valid until

Semarang, B Mei 2019

RSI SULTAN AGUNG
- Sultan Agung lslamic Hospital
 T SULTAN
ItHncuNG
1 At

SURAT KEPUTUSAN DIREKTU R

RUMAH SAKIT ISTAM SULTAN AGUNG

NOMOR : e51) lKPrSlRSt-SA/v/201s
tentang
PENUGASAN KLTNtS (CLINICAL AppotNTMEN0
.
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Bi smi I lo hi ro h mo ni ro hi m

DIREKIUR RUMAH SAKIT ISIAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG .d. Bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu
pelayanan medik dan melindungi keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Bahwa staf medis perlu diberikan Penugasan Klinis (Clinicol Appointmentl
dalam rangka melaksanakan pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bahwa perwujudan dan maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dalam
Surat Keputusan tentang Penugasan Klinis Rumah Sakit lslam Sultan Agung.

MENGINGAT :L. Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa
Tengah Nomor 445l0tlBPMDlO7l20t4 tentang Perpanjangan lzin
Operasional Rumah Sakit lslam Sultan Agung;
Fatwa Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama lndonesia Nomor :

107/DSN-MUllX/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit

Berdasarkan Prinsip Syariah;
3. Surat Keputusan Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama lndonesia
Nomor :' 008. 55.09/DSN-M U l/Vlll /2OL7 tentang Penetapan Layana n da n
Manajemen Rumah Sakit lslam Sultan Agung telah memenuhi prinsip
syariah;
Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :
7o/SK/YBW-SANL|2}LB tentang Pengesahdn Struktur Organisasi RSI
Sultan Agung;
5. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

LZ/SKNBW -SAllll20Lg tentang Pengangkatan Direktur Utama RSI Sultan

Agung Masa Bhakti2018 -2022;
Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor:
62ISK/YBW-SA(|V(2OLS tentang Pengangkatan Direktur Direktur
Rumah Sakit lslam Sultan Agung Masa Bakti 2OL8-2022;

MEMPERHATIKAN Rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit lslam Sultan Agung nomor:
oos/KM/Rst-sAN/201e

Ji. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112 Jawa Tengah, lndonesia

Telp. +52 24 558 0019 lFax. +5224 658 1928 | Hotline: +G2 85 1OO 41 Z4Z4
email : rs@rsisultanagung.co.id I www.rsisultanagung.co.id
 I SULTAN
ItHnc u N G AL

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu Mencabut Surat Keputusan Direkur Rumah Sakit Islam Sultan Agung nomor:
2SLBIKPISIRSI-SA/V/2015 tentang Penugasan Klinis (C/inr'col Appointment) dr.
'Rahmi
lsma Asmara Putri, Sp.KFR, M.Si.Med..

Kedua Memberikan Penugasan Klinis Kepada dr. Rahmi lsma Asmara Putri, Sp.KFR,
M.Si.Med.. sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis yang direkomendasikan
oleh Komite Medik RSI Sultan Agung sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini;

Ketiga Masa berlaku Penugasan klinis terhitung mulai 10 Mei 2019 sampai dengan 10
Mei2022;

Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hariterdapat kekeliruan dan atau kesalahan dalam penetapan ini, akan diadakan
perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di: Semarang

Pada tanggal : 3 Ramadhan 1440 H

8 Mei2019 M

RUMAH SAKIT ISIAM SUTTAN AGUNG

SEMARANG

TEMBUSAN Yth. :

1. Ketua Komite Medik RSI-SA.

2. Ketua KSM Rehabilitasi Medik.
3. Manajer Pelayanan Medis
4. Arsip.

Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 501'l 2 Jawa Tengah, lndonesia

Telp- +62 24 6580019 | Fax. +62 24 558 1928 | Hotline : +52 85 100 41 2424
email : rs@rsisultanagung.co.id I www.rsisultanagung,co.id
Lampiran SK nomor: a54 9 /KpTS/RSt-sANlzOtg

Kewenangan Klinis lCllnicol Privilege)

dr. Rahmi lsma Asmara Putri, Sp.t(FR, M.Si.Med.

Kategori Kewenangan

Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi di Rumah Sakit lslam Sultan Agung Semarang, berdasarkan kebutuhan pasien.

Keterangan Kode:
1 = Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
2 = Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
3 = Disetujuidi bawah supervise
4 = Disetujui berwenang penuh

Jenls Pelayanan Kode

Melaksanakan IKFR Pediatri
Menegakkan diagnosis pada kelainan yang berpotensi menyebabkan dlsabilitas pada
anak:
1 Gangguan tumbuh kembang 4
2 Kelainan congenital 4
3 Kelainan genetik 4
4 Cedera susunan saraf pusat dan perifer 4
5 Kelainan Metabolik 4
5 fumor 4
7 Penyakit infeksi 4
8 Gangguan spektrum autistic 4
9 Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas 4
10 Penyakit rematik pada anak 4
LT Kelainan tulang belakang 4
L2 Learning disobility 4
13 Ga ngguan persepsi, dan komunikasi da n koordinasi 4
t4 Gangguan sensorimotor 4
15 Kesulitan makan 4
15 Gangguan fungsi miksidan defekasi 4
Melakukan dan menginterpretasidata berbagai pemeriksaan penunjang dan uji
L7 diagnosis yang diperlukan untuk penegakan diagnosis fungsional berbagai 4
gangguan/penyakit pada anak

Melakukan penatalakanaan mencakup terapi modalitas fisik, latihan terapeutik,

18 4
terapi remedial, prostetik ortotik dan alat bantu mobilitas dan AKS pada anak

Melakukan berbagai prosedur khusus pada anak:

19 4
Terapiinhalasi

20 Mengenali dan mencari penyelesaian dampak kondisi & masalah psikososial. 4

Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi/ konseling pada pasien dan orang
2L 4
tua/ keluarga
22 Melaksanakan manajemen rehabilitasi dalam kerjasama tim 4
23 Melakukan tahapan pragram dan evaluasi 4
24 Melakukan penatalaksanaan rawat jalan, rawat inap dan rawat rumah 4
25 Bertindak sebagai nara sumber 4

Melaksanakan IKFR GangSuan Neuromuskuler:

L Melakukan pemeriksaan neuromuskuloskeletal 4
Melakukan pemeriksaan dan uji diagnostik IKFR serta mampu
2 menginterpretasikan pemeriksaan penunjang pada lesi susunan saraf pusat dan 4
perifer.
Menegakkan diagnosis IKFR berbagai gangguan pada lesi susunan saraf pusat
3 4
atau perifer.
4 Melakukan asesmen terhadap status fungsional 4
5 Menetapkan prognosis fungsional serta target dan program IKFR 4
Melakukan penatalaksanakan IKFR, mencakup terapi modalitas fisik, latihan
terapeutik, terapi remedial, prostetik ortotik serta alat bantu mobilitas dan AKS,
5 4
ada fase akut subakut dan kronis pada kasus lesi otak, susunan saraf pusat dan
perifer
7 Melakukan prosedur khusus pada: Gangguan fungsi miksi dan defekasi 4
8 Melakukan penatalaksanaan rawat jalan, rawat map dan rawat rumah. 4
Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi/ konseling pada pasien dan
9 4
keluarga
10 Rehabilitasi Bersumber daya Masyarakat 4

Melaksanakan IKFR Cedera Medula Spinalis

t Melakukan asesmen neuromuskuloskeletal 4

Melakukan asesmen khusus untuk menentukan klasifikasi berdasarkan Americon

2 4
Spino I Cord lnjury Associotion {ASIA) I mpoi rmentScole (AlS,) dan Frankel.

3 Menetapkan diagnosis IKFR 4

4 Melakukan asesmen kemampuan fungsional 4
Menetapkan prognosis, target/goal rehabilitasi medik (jangka pendek dan jangka
5 4
panjang)
Melakukan penatalaksanaan rehabilitasi medik pada Cedera Medulla Spinalis
5 pada impairment , disobilifl dan hondicop sesuai dengan fase akut, subakut dan 4
kronis
Menetapkan jenis dan indikasi ortosis spinal, extremities atas dan bawah yang
7 4
diperlukan pada setiap kasus Cedera Medulla Spinalis

Menetapkan indikasi dan menentukan alat bantu mobilitas (termasuk kursi roda
dan bantuan kursi), aiat bantu ambulasi (walker, quadripod, crutehes dtl) dan
8 atau alat bantu aktivitas sehari-hari (beside commode, dll) yang diperlukan pada 4
kasus Cedera Medulla Spinalis, sega memberikan alternatifnya sesuai kondisi
yang ada.

Mengenali dan mengantisipasi komplikasi yang mungkin terjadi sebagai dampak

9 4
Cedera medulla Spinalis pada fase akut, subakut dan kronis
 Mengenali kasus-kasus yang berpotensi(masalah medis, gangguan metabolik dan
10 atau gizi) untuk dirujuk ke peiayanan Rehabilitasi Cedera Medulla Spinalis yang 4
lebih tinggi
Melakukan komu ni kasi, menyampaikan informasi dan edukasi kepada pasien dan
11 4
keluarga.

Melaksanakan IKFR Gangguan Muskuloskeletal

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan IKFR untuk menegakkan diagnosis
IKFR pada kasus-kasus:
t Fraktur non-komplikasi 4
2 Amputasi 4
3 Cedera dan trauma 4
4 Cumulative trauma disorders 4
5 Gangguan mekanik dan degenerative 4
5 Skoliosis 4
7 Gangguan Metabolik (Osteoporosis, Obesitas) 4
8 Arthritis dan connective tissue disease 4
9 Gangguan Vaskuler 4
10 Kelainan kongenital muscu loskeleta I 4
LL lnfeksi 4
L2 Keganasan 4
13 Gangguan autoimun 4
L4 Simple Hand ond foot disorders 4
15 Cedera olahraga sederhana 4
15 Luka bakar non-komplikasi 4

Melakukan pemeriksaan dan uji diagnostik IKFR serta mampu

t7 menginterpretasi kan pemeriksaa n pen unja ng yang diperlukan untuk penegaka n 4
diagnosis fungsiona I berbagai gangguan/ penyakit muskuloskeletal.

Melakukan penatalaksanaan IKER mencakup terapi modalitas fisik, latihan

18 4
terapeutik pada gangguan/ penyakit muskuloskeleta l.
Menetapkan indikasi, dan jenis serta check out prostesis dan ortosis yang
19 4
diperlukan pada kasus-kasus nuiskuloskeletal
Menentukan indikasi dan jenis alat Bantu mobilitas dan AKS yang diperlukan
20 4
pada kasus-kasus musculoskeletal
Mengenali dan mengatasi komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus-kasus
2t 4
musculoskeletal
Mengenali dampak kondisi & masalah psikososia! serta mengupayakan solusi
22 4
atau melaksanakan sistim rujukan

23 Melakukan komunikasi, informasi {an edukasi kepada pasien dan keluarga. 4

Melaksanakan IKFR Gangguan Kardioresoirasi

Menegakkan diagnosis !KFR (Low-risk):
L Penyakit paru obstruktif 4
2 Penyakit paru restriktif 4
3 Disfungsi pernafasan penyakit neuromuscular 4
4 MCI 4
5 CABG 4
6 PTCA 4
7 HF Stabil 4
8 Pra dan pasca operasi Katup 4
9 Penyakit ja ntung kongenital 4
10 Anak 4
LL lindroma dekondisi 4
Melakukan dan menginterpretasidata berbagai pemerikaan penunjang dan uji
t2 diagnosis yang diperlukan untuk penegakan diagnosis fungsional berbagai 4
gangguan / penyakit kardiorespirasi.
Melakukan penatalaksanaan mencakup terapi modalitas fisik dan latihan
13 4
terapeutik pada rehabilitasi kardiorespirasi
L4 Melakukan prosedur IKFR khusus Peok flow meter 4

Mengenali berbagai penyakit, komplikasi dan dampak terapi dalam rehabilitasi

15 4
kardiorespirasi serta mengupayakan solusi atau melakukan sistim rujukan

16 Mengenali dan mencari penyelesaian dampak kondisi dan masalah psikososial 4

Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi/ konseling pada pasien dan

t7 4
keluarga
18 Melakukan tahapan program dan evaluasi 4

Melaksanakan IKFR Geriatri

Mengenali masalah yang terjadi akibat perubahan anatomi, kinesiology dan
L 4
fisiologi berbagai sistem tubuh pada usia lanjut.
2 Melakukan asesmen IKFR pada kasus usia lanjut 4
Menegakkan diagnosis, menilai kemampuan fungsional dan cara
3 4
penanganannya.
Mengenali penyulit, dampak terapi dan masalah psikososia! pada usia lanjut
4 4
sesuai dengan sarana dan fasilitas setempat.
Melakukan penatalaksanaan IKFR kasus usia lanjut rawat jalan rawat map dan
5 rawat rumah. Melakukan komunikasi, informasidan edukasi kepada pasien dan 4
keluarga
5 Melakukan konseling masalah usia lanjut. 4

Melaksanakan IKFR Rawat lnap

t Menetapkan indikasi rawat inap untuk kasus IKFR 4
2 Melakukan penatalaksanaan IKFR pasien rawat inap 4
Mengenali dan merujuk masalah atau kasus yang memerlukan penanganan
3 4
spesialis lain
Mengenali dan melakukan penatalaksanaan secara komprehensif berbasis
4 4
gotient sofety .
5 Menyusun dan Melaksanakan program "home care" apabila perlu 4

Melaksanakan IKFR Nyeri

L Melakukan ananunesis nyeri 4
2 Melakukan pemeriksaan fisik dan psikologis terkait nyeri 4
3 lnterpretasi pemeriksaan penunjang 4
4 Melakukan uji diagnostik IKFR untuk nyeri akut dan kronis 4
5 Mengenali masalah dan gangguan fungsionalakibat nyeri 4
6 Mengenalidampak psikologis dan sosial nyeri kronis 4
Melakukan penatalaksanaan IKFR berbagai kondisi nyeri sederhana secara
komprehensif mencakup:
- terapi modalitas (panas, dingin, listrik laser, etc)
- terapi traksi dan manipulasi
7 4
- latihan terapeutik
- modifikasi perilaku
- penerapan prinsip-prinsip ergonomic
- terapi fannakologi oral
8 Melakukan penatalaksanaan IKFR nyeri rawat inap dan rawat jalan 4
Mengenali kondisi dan masalah yang memerlukan penanganan mufti-disiplin
9 4
serta bekerja sarna dalam tim
Melakukan prosedur dan perencanaan pemulangan pasien serta menyusun dan
10 4
melaksanakan program "home care" untuk nyeri

Melakukan Prosedur Diagnostlk !KFR

L Uji kekuatan otot:
Manual Muscle Testing 4
Non-dynomometrie isotonic strength Testing 4
Ho nd strength meo su rements 4
Hand held dynomometry 1
O bservoti o no I Postu re o no I i sis 4
Obseruational Goit onalysis 1
2 Uji gerak sendi / fleksibilitas:
menggunakan Goniometer universal inclinometer 4
Uji keseimbangan dan koordinasi dasar 4
Uji kognitif dan persepsi dasar 4
Uji fungsi menelan dasar 4
Ujifungsi kandung kemih dasar 4
Uji fungsi paru Peok flow meter L
Uji latih jantung Timed-walking test 4
Bicycle ergometer (doso r) 4
3 Penilaian Spastisitas (SpasticiW Assessment (dasar) 4
4 Penilaian fungsi menelan 4
5 Penilaian Tangan dan Kaki (Hond o nd Foot Assessmentl 4
6 Penilaian kapasitas fungsional atlit 4
7 Uji fungsi aktivitas dan kualitas hidup (FlM, Barthel, PUISES, ADL) 4
8 Evaluasi fungsi komunikasi dasar 4

Melaksanakan Terapi Modalitas

Modalitas Listrik TENS (Tronscutoneous electrical nerve stimulotors), Electricol
1 4
Si mu latio n N eu ro m u sculo r e lectri cd I sti m u lato rs

2 Biofeedbock Myoelectric/electromyogro phy biofeedbock (EMG-BF) podo MT4S 7

Modalitas terapiTermal, Superficial heoting ogents , Deep heating agents, terapi

3 4
dingin (cold therapies I
3 Terapi sinar, lnfrared radiation, Ultroviolet rodiotion, teropi laser 4
4 Modalitas Terapi Mekanik, traksi cervical, Traksi lumbal 4
 Terapi masase dan manipulasi, Massage using the hands, Massage using
5 4
mechanical devices
6 Hidroterapi 4
7 Latiha n Tera peuti k (Thera peutic Exe rcises ) 4
8 Penguata n otot (Streng theni ng I 4
9 Ketahanan otot (endurance exercises I 4
10 Peregangan (Stretching) pasif 4

Gerak sendi (ROM & Flexibility) Pasif dan menggunakan peralatan (Finger ladder,
L7 wall climbing deviire, Shoulder wheel, Overhead Pulleys, Suspension, Skate / 4
Powder board, Reciprocal exercise unit ("restorator")

L2 Active lnhibition therapy 4

13 tatihan Relaksasi 4
14 Keseimbangan & Koordinasi 4

Latihan terapeutik khusus (Cailliet Neck Exercise, William's & McKenzie Back
Exercise, Osteoporosis Exercise, Scoliosis Exercise, Brandt Daroff exercise,
15 Buerger Allen exercise, Movement therapy, Neurodevelopmental technique, 4
Sensorymotor approach, Motor relearning program (MRP) for stroke patients,
Constraint lnduced Therapy, etc)

L6 Peresepan, pengepasa n (fi tting) & check-out ortoti k sederha na 1

L7 Ortotik Extremitas atas 4
18 Ortotik Extremitas bawah 4
19 Ortotik Spinal 4
20 Ortotik kaki& Sepatu 4
2L Kursi roda dan alat bantu ambulasi 4
22 Peralatan Adaptif ADL 4
23 Prescription Iitting & check-out Prostesis sederhana 7
24 Prostesis Extremitas atas 4
25 Prostesis Extremitas bawah 4
26 Nebulisasi/inhalasi + postural drainage pada dewasa maupun anak 4

Semarang, 3 Ramadhan 1tt40 H

8 Mei2019 M

RUMAH SAKIT ISI.AM SUTTAN AGUNG

5 U LTA I*
AGUruL